¿Sabía usted que los radiofármacos, además de tener interacciones farmacológicas con otros medicamentos también pueden afectar a las personas con las que tienes contacto?

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Los radiofármacos son medicamentos empleados con fines diagnósticos y en radioterapia para el tratamiento del cáncer. Su mecanismo de acción se fundamenta en que contienen un principio activo compuesto por un átomo radiactivo. El núcleo de dicho átomo es inestable por lo que se descompone para estabilizarse emitiendo energía ionizante. Para efectos diagnósticos, los radiofármacos emiten radiación a través de los tejidos del paciente que es detectada y convertida en una imagen por el equipo, por otro lado, los radiofármacos empleados en radioterapia proporcionan la energía ionizante suficiente para desencadenar una serie de reacciones radicalarias que conducen a la muerte celular. El uso de radiofármacos implica como cualquier otro medicamento el riesgo de interacciones con las demás terapias farmacológicas, bien sea por competencia de los sitios diana o por alteraciones en el metabolismo tanto del medicamento como del radiofármaco. Estas interacciones pueden interferir en la eficacia y seguridad en cada una de las terapias o en las imágenes diagnósticas indicando falsos negativos (1). Los radioisótopos siguen siendo radiactivos después de su administración y aunque en los servicios de medicina nuclear se disponen de salas especializadas para el aislamiento de la radiación, es aconsejable que una vez afuera de las salas especializadas, los pacientes tengan las precauciones pertinentes de acuerdo con el fármaco empleado, preferiblemente manteniendo un distanciamiento social durante las siguientes 24 horas después del tratamiento (2,12).

Los radiofármacos empleados en radioterapia y como medio de contraste emiten energía ionizante capaz de inducir una serie de reacciones radicalarias, las cuales culminan en el deterioro oxidativo del ADN, lípidos, proteínas y muchos metabolitos. La exposición a radiación ionizante genera rápidamente especies reactivas de oxígeno (ERO) como el radical hidroxilo (•OH) y especies reactivas del nitrógeno como el oxidante fuerte NO2•, induciendo además a la ruptura de los enlaces S – H, O – H, N – H y     C – H de las macromoléculas.  Todos estos procesos bioquímicos se manifiestan con la desaceleración de la mitosis, el daño a las redes de señalización de proteínas y la ruptura de la membrana celular (3).

Para cuantificar la cantidad de energía que se deposita en un blanco irradiado se usa el término dosis absorbida, el cual está dado en Gray, que mide la radiación total absorbida y se mide en Joule por kilogramo de materia irradiada; otra unidad es el Sievert (Sv) que mide la dosis equivalente medida en Joule por kilogramo de materia viva irradiada, esta última se emplea para diferenciar que hay radiaciones con mayor efecto sobre los seres vivos que otras (4). Por su parte, la actividad de un material radiactivo se mide en becquereles (Bq), definidos como la desintegración por segundo del compuesto radiactivo, adicionalmente se emplea el Curio (Ci), una unidad relativa, que equivale a 3,7 × 10¹⁰ desintegraciones nucleares por segundo asociadas a la actividad de 1g del radioisótopo ²²⁵Ra. (7[1] )

¿Por qué su uso en imágenes diagnósticas?

Debido a que ninguna de las biomoléculas del cuerpo es radiactiva, los radiofármacos pueden diferenciarse fácilmente por su radiación, facilitando la identificación de los tejidos al proporcionar un contraste definido. Para este fin se emplean dosis dentro del margen de seguridad para el paciente, las cuales están del orden de nanomoles con dosis de radiactividad entre 30 a 600 MBq (Megabecquerel) (8)

¿Por qué su uso en radioterapia?

A diferencia de las dosis empleadas como medios de contraste, en radioterapia los radiofármacos se emplean a dosis mayores, capaces de emitir la radiación ionizante suficiente para producir el estrés oxidativo, afectando tanto a células cancerosas como a células sanas (9). En comparación con la radioterapia de haz externo, los radiofármacos permiten irradiar las células cancerosas de forma más selectiva; por ejemplo, al emplear el radiofármaco Na¹³¹I para tratar el cáncer de tiroides, se logran irradiar las células cancerosas hasta con 10 - 15 Gy sin afectar considerablemente las otras células del cuello, pero al  emplear la radioterapia de haz externo, se alcanza a depositar entre 5 - 7 Gy sobre las células cancerosas con  mayor incidencia sobre las células del tejido adyacente. (8)

¿Qué interacciones pueden llegar a presentar los radiofármacos?

Al igual que cualquier otro medicamento, los radiofármacos presentan numerosas interacciones con otros medicamentos, ya sea aumentando o disminuyendo la captación del radiofármaco en el órgano diana o en el lugar donde se espera que haga su efecto, induciendo a resultados falsos positivos o falsos negativos en imágenes diagnósticas, y alterar tanto la seguridad como la eficacia de las radioterapias. A continuación, se presentan algunas de las interacciones:

- Interacciones farmacológicas: en estas interacciones el efecto farmacológico del medicamento es tan acusado y fuerte que interfiere con la vía del transporte del fármaco hacia su órgano diana.

- Interacciones toxicológicas: en estas interacciones un fármaco ejerce un efecto tóxico en el órgano diana hacia dónde va dirigido el radiofármaco, provocando que su biodisponibilidad se vea afectada.

- Interacciones farmacocinéticas: es el mecanismo específico por el que el fármaco pasa a través del cuerpo e interfiere con la captación y excreción del radiofármaco.

-Interacciones fisicoquímicas: son interacciones inesperadas de carácter fisicoquímico entre el fármaco y el radiofármaco, por ejemplo, la quelación de sales de hierro con radiofármacos tecnificados en tratamientos de larga duración. (10)

 

Interacciones de radiofármacos con productos naturales demostradas en experimentos en animales:

-  Hypericum perforatum: disminuye la biodisponibilidad del Na 99m TcO en el hueso, músculo y tiroides y aumenta la biodisponibilidad en el páncreas

- Mentha crispa: por vía intragástrica altera la biodisponibilidad del Na99m TcO4 y aumenta la radiactividad en la tiroides.

-  Extractos de Ginkgo biloba: disminuyen la absorción de 99m -Tc-Pertecnetato de Sodio en el duodeno (alteración significativa), riñón e hígado (11)

Interacciones con fármacos citotóxicos: Se ha reportado que fármacos como Ciclofosfamida, Vincristina, Bleomicina y Cisplatino afectan la respuesta farmacocinética del 67 Ga-Citrato, el cual se emplea en imágenes diagnósticas en búsqueda de tumores.

Interacciones con hormonas esteroideas: se ha reportado una relación entre la cortisona y la supresión de captación de 67Ga-Citrato en los tumores cerebrales, debido a que el marcador se asocia frecuentemente con el líquido edematoso, creando la apariencia de un tumor más pequeño y por lo tanto generando un diagnóstico erróneo. Es probable que esto suceda por la reducción en el volumen de líquido y sodio extracelular. (11)

Interacciones con agentes quelantes: para la deferoxamina empleada en el tratamiento de sobrecargas de Hierro e intoxicaciones por Aluminio, se ha reportado una actividad trazadora difusa y mala localización de los tejidos con ausencia de la captación normal de 67Ga-Citrato. Esto sucede debido a que se forma un complejo entre 67Ga y deferoxamina más fuerte que el complejo formado entre 67Ga y transferrina, lo cual interfiere en la absorción celular y la formación del último complejo mencionado. (11)

¿Cómo se puede afectar a otras personas al usar radiofármacos?

Los pacientes que se encuentran en terapias con radiofármacos pueden irradiar indirectamente a las personas que permanecen cerca de ellos, debido a que los radioisótopos emiten energía ionizante aun después de que el paciente ha salido de su terapia. La intensidad de dicha radiación depende de la distancia, el tiempo de contacto, el tipo de tratamiento al que se ha sometido el paciente y el radiofármaco empleado. Las situaciones más críticas se evidencian cuando se emplean radiofármacos con semividas de desintegración mayores y con mayor actividad radiactiva, afectando especialmente a las personas que han asumido el cuidado permanente de los pacientes.

Se ha estimado que en las primeras 24 horas después del tratamiento se llega a valores de radiación equivalente de 0.6 milisievert (2), que es un valor considerablemente alto comparado con los 2.4 milisievert recibidos por la radiación natural cada año (4). Aunque estos niveles no son riesgosos para el ser humano, se debe procurar mantener un nivel de exposición mínimo, idealmente por debajo de 1,0 milisievert, considerando en cada caso que los tiempos de desintegración varían para cada radiofármaco, los cuales pueden ir desde segundos hasta meses. Generalmente las dosis consumidas en radioterapia e imágenes diagnósticas son muy pequeñas y poco riesgosas (12), sin embargo, se aconseja evitar el contacto permanente con los pacientes por un periodo de 24 horas. Adicionalmente, se aconseja a las mujeres embarazadas y a los niños, mantener un distanciamiento social más estricto, esto debido a que son de 2 a 3 veces más sensibles a la radiación por ser poblaciones en desarrollo (4)

-Cómo afectan los radiofármacos a las madres lactantes y sus bebés?

Los radioisótopos utilizados pueden representar un riesgo potencial para el recién nacido, debido a su aparición en la leche de la madre lactante o a la proximidad de ésta con el bebé, generando irradiación externa y/o cáncer radioinducido en caso de que la madre esté bajo tratamiento con radiofármacos. Se debe considerar que en particular el Yodo-131 está contraindicado para la lactancia materna y que para el uso de otros radiofármacos es prudente un periodo de suspensión de la lactancia o un tiempo de espera durante el tratamiento con radiofármacos, este periodo puede ser largo o corto dependiendo del caso, por ejemplo; si el radiofármaco se usa para un fin diagnóstico se elimina del cuerpo de forma rápida, en cambio, sí se usa en radioterapia tendrá un periodo de semidesintegración más largo con el fin de dañar el tejido blanco. (5)

En el caso de las radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, con o sin contrastes, yodados o con compuestos de Gadolinio, son compatibles con la lactancia y por lo tanto ésta no se requiere suspender, a diferencia de las gammagrafías o exploraciones con contrastes radiactivos, las cuales obligan a la suspensión de la lactancia durante el periodo de duración radioisótopos en el cuerpo de la madre y su periodo de semidesintegración. Por esto es recomendable acumular reservas de leche extraída y almacenarla para administrar al bebé tras la exploración radiológica (6).

Respecto al tiempo de espera recomendado para amamantar al bebé tras las exploraciones, éste depende de la vida media del radiofármaco con el que se realice la terapia, por lo cual el tiempo de espera puede ser de unos minutos en el caso del Xenón-133, 24 horas para el Yodo-131 o incluso semanas, como en el caso del Galio-67 Citrato dependiendo de su actividad en MBq. Por esta razón, en caso de que se presenten varias alternativas con este tipo de medicamentos, se debe emplear en la medida de lo posible el radioisótopo con la vida media más corta, esto último asesorándose con un radiólogo. (6)

MENSAJE CLAVE

Para el personal de salud:

-   Indicar a los pacientes sobre el riesgo de exposición a radiofármacos, sus interacciones y la posible afectación a las personas que están en contacto directo con ellos.

-  Verificar los medicamentos que está consumiendo el paciente y determinar si estos afectan la eficacia y seguridad de los radiofármacos, esto previene falsos positivos o falsos negativos en las imágenes diagnósticas y mitiga el riesgo de toxicidad.

-  Reportar en el programa de farmacovigilancia las posibles interacciones identificadas en los pacientes durante el uso de radiofármacos.

Para el paciente:

-Luego de exponerse a radiofármacos es prudente mantener un distanciamiento social de un metro con otras personas evitando el contacto prolongado en las primeras 24 horas o durante el tiempo indicado por el personal de salud tratante.

- Reportar de manera completa y real a su médico tratante todos los medicamentos y fitoterapéuticos que está consumiendo, con el fin de identificar las posibles interacciones.

- Reportar signos y síntomas que indiquen interacciones con radiofármacos dentro de su terapia.

-Reportar signos y síntomas de las personas cercanas que puedan indicar alguna afectación por radiación.

- En caso de ser madre lactante en tratamiento con radiofármacos, cumplir con los tiempos de espera para la lactancia, esto con el fin de evitar afectar al bebé con la radiación presente en la leche materna o a nivel sistémico.

Para la población en general:

-   Seguir las indicaciones de los profesionales de la salud cuando se esté en contacto directo con personas que han consumido algún radiofármaco, especialmente cuando han sido sometidas a grandes dosis.

-    Reporta al personal de salud signos y síntomas que indiquen afectación por radiación luego de estar en contacto con personas que consumen radiofármacos, bien sea para imágenes diagnósticas o en radioterapia.

 

CONCLUSIONES

-   Se debe tener precaución a la hora de consumir algún radiofármaco ya sea para diagnosticar o tratar alguna enfermedad debido a que estos pueden tener interacciones con algunos medicamentos obtenidos a partir de síntesis química, productos naturales o alimentos, esto especialmente en pacientes polimedicados donde la probabilidad de las interacciones puede llegar a ser mayor.

-  Evitar el contacto inmediato y prolongado con otras personas si se encuentra en terapia con alguno de estos medicamentos

-  El tiempo que permanece activo el radiofármaco depende de cada medicamento y se deben seguir las instrucciones de los profesionales para evitar cualquier efecto adverso, ya sea hacia el paciente o hacia terceros.

Se debe considerar la lactancia como una condición especial a la hora de consumir medicamentos, pues en el caso de los radiofármacos, estos pueden alterar la salud del bebé por la irradiación en caso de que no se suspenda la lactancia durante la terapia con este tipo de fármacos.

REFERENCIAS

1. Santos-oliveira R., Smith S., Carneiro A. Interacciones farmacológicas de radiofármacos: una revisión crítica. Un. Acad. Bras. Ciênc. [Internet]. 2008 [citado 27 nov. 2020]; 80 (4): 665-675. Disponible en https://doi.org/10.1590/S0001-37652008000400008
2. Morán V. , Prieto E. García B., Barbés B., Ribelles M.J., et al. Dosis de radiación producida por los pacientes durante la incorporación del radiofármaco en las pruebas diagnósticas de medicina nuclear. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol [internet]. 2015 [citado 27 nov. 2020]; 35(3):175-185. Disponible en  http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2015.10.004
3. Reisz JA, Bansal N, Qian J, Zhao W, Furdui CM. Efectos de la radiación ionizante sobre moléculas biológicas: mecanismos de daño y métodos emergentes de detección. Señal redox antioxidante. 2014 [citado 27 nov. 2020] ; 21 (2): 260-92. disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4060780/
4. Cascon A. Radiaciones ionizantes en las prácticas médicas “Primum non nocere”. Inmanencia. Revista del Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) Eva Perón [internet]. 2014 [citado 27 nov. 2020]; 4(2): 80-87. disponible en http://ppct.caicyt.gov.ar/index.php/inmanencia/article/view/6256/5635
5. International Atomic Energy Agency. “Protección Radiológica de los pacientes”. Vienna International Center, PO Box 100, 1400 Vienna, Austria (2013). [Citado 02 Dic. 2020]. Disponible en:  https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-es/InformationFor/HealthProfessionals/3_NuclearMedicine/TherapeuticNuclearMedicine/TNM_Patients.htm#:~:text=Cualquier%20radiof%C3%A1rmaco%20para%20terapia%20administrado,debe%20interrumpir%20la%20lactancia%20materna.
6. Paricio J., Díaz N., Landa L., Sánchez M., Escrivá Lourdes. “Medicamentos y lactancia materna”. Elsevier. Anales de Pediatría Continuada. Vol.12. Núm 5. (Septiembre-Octubre, 2014) [Citado: 02 de Dic. 2020]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-medicamentos-lactancia-materna-S1696281814701970
7. Weiner R.,  Matthews R.. Environmental Engineering [Internet]. Fourth Edition. U.S. Butterworth-Heinemann. 2003 [citado el 30 de noviembre de 2020] doi: https://doi.org/ 10.1016/B978-0-7506-7294-8.X5000-3
8. Jason S. Lewis • Albert D. Windhorst • Brian M. Zeglis. Why nuclear imaging and radiotherapy? : Radiopharmaceutical Chemistry, New York U.S..  Springer Nature Switzerland. 2019.  3 -11 p
9. Baskar R, Lee KA, Yeo R, Yeoh KW. Cáncer y radioterapia: avances actuales y direcciones futuras. Int J Med Sci [internet]. 2012 [citado 27 nov. 2020]; 9 (3): 193-9. disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3298009  
10. Agudo A.; Gómez J.; Tirado, J.; Alteraciones en la biodistribución de los radiofármacos causadas por interacciones medicamentosas. Alasbimn Journal [internet]. 2012 [citado 27 nov. 2020]; ISSN: 0717 - 4055. disponible en http://www.alasbimnjournal.net/a/65
11. Filho M., Santos Sebastião., Gaspar E., Maiworm A., De Camões., Cardoso V., Camargo L., Carvalho L. (Agosto,2005). “Drug interaction with radiopharmaceuticals: a review” Brazilian Archives of Biology and Technology Print version ISSN 1516-8913On-line version ISSN 1678-4324. vol 48 no.spe2 Curitiba Oct,2005. Nuclear Pharmacy. Consultado: 27 de Noviembre, 2020. Disponible en:http://dx.doi.org/10.1590/S1516 -89132005000700003
12. Gallego R. Radiofármacos como Agentes Terapéuticos [trabajo de grado]. 2018 [citado el 2 de diciembre de 2020]. 20 p. disponible en: http://147.96.70.122/Web/TFG/TFG/Memoria/RAQUEL%20GALLEGO%20NAVARRO.pdf