miércoles, 28 de octubre de 2020

Alerta por retiro del mercado de los lotes de ranitidina solución inyectable, por posible contaminación con nitrosamina nitrosodimetilamina (NDMA)



El 22 de septiembre de 2020, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) emitió una alerta sobre el retiro preventivo de todos los lotes de ranitidina solución inyectable por posible contaminación con nitrosamina nitrosodimetilamina (NDMA) [1]. 

La ranitidina hace parte de los medicamentos antiulcerosos: antagonistas del receptor H2. La ranitidina inhibe de forma competitiva la unión de la histamina a los receptores de las células parietales gástricas (denominados receptores H2) reduciendo la secreción de ácido basal estimulada por los alimentos, la cafeína, la insulina o la pentagastrina. La ranitidina reduce el volumen de ácido secretado en respuesta a los estímulos con lo cual, de forma indirecta, reduce la secreción de pepsina [2]. En cuanto a los aspectos farmacodinámicos, la ranitidina posee una vida media relativamente prolongada para una dosis de 150 mg que suprime eficazmente la secreción de ácido clorhídrico durante 12 horas. Además, con relación a los aspectos farmacocinéticos, en biotransformación la fracción de la dosis recuperada como metabolitos es similar tanto si se administra por vía oral como por vía intravenosa e incluye el 6% de la dosis en orina en forma de óxido de nitrógeno, 2% como óxido de azufre, 2% en forma de desmetil-ranitidina y 1-2% como análogo del ácido furoico y su eliminación es principalmente vía renal. Tras la administración por vía intravenosa de 150 mg de 3H-ranitidina (ranitidina marcada con tritio), se recupera el 98% de la dosis, incluyendo 5% en heces y 93% en orina, de los cuales el 70% correspondían a fármaco inalterado [2]. 

Con respecto a las N-nitrosaminas, éstas son moléculas que contienen un grupo funcional nitroso y que suscitan preocupación debido a que sus impurezas podrían ser cancerígenas para el ser humano, ya que, al ser consumidas, sufren biotransformación en el hígado pasando a ser metabolitos capaces de alquilar las bases nitrogenadas del ADN y dar inicio al proceso carcinogénico. El valor de ingesta diaria permisible es 96 ng/día (NDMA en ranitidina), y con base en este valor se realizan las pruebas de cuantificación de la impureza que permiten determinar si el medicamento representa o no un riesgo para la salud de los pacientes que lo consumen [3][4]. Al consultar la página del INVIMA, se pueden encontrar medicamentos que tienen como principio activo ranitidina y se comercializan en Colombia con sus respectivos registros sanitarios (ver tabla 1), y las indicaciones autorizadas son el tratamiento de: en adultos/adolescentes (12 años y mayores) úlcera duodenal, úlcera gástrica benigna, úlcera postoperatoria, esofagitis por reflujo, síndrome de Zollinger-Ellison, profilaxis de la ulceración ocasionada por estrés en pacientes gravemente enfermos, profilaxis de la hemorragia recurrente ocasionada por úlcera péptica, profilaxis del síndrome de Mendelson. En niños/lactantes (1 mes a 11 años) tratamiento de la úlcera péptica, tratamiento de reflujo gastroesofágico, incluyendo esofagitis por reflujo y alivio de los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, profilaxis de úlceras por estrés en pacientes severamente enfermos [5]. De igual manera, dos meses atrás fue solicitado el retiro del mercado de todas las presentaciones orales de ranitidina por la presencia de la impureza N-nitrosodimetilamina (NDMA) [6].

Tabla 1. Medicamentos IV que contienen ranitidina como principio activo disponibles en Colombia

Principio activo

Nombre del producto

Registro sanitario

Estado del registro

RANITIDINA CLORHIDRATO 55,80 MG

RANITIDINA 50MG/2ML SOLUCIÓN INYECTABLE

INVIMA 2015M-0015647

VENCIDO

RANITIDINA CLORHIDRATO EQUIVALENTE A RANITIDINA BASE 50 MG

RANITIDINA 50 MG EN SODIO CLORURO 0.7% POR 100 ML (INFUSION)

INVIMA 2013M-0014119

EN TRÁMITE DE RENOVACIÓN

RANITIDINA CLORHIDRATO 55,8058 MG EQUIVALENTE A RANITIDINA BASE

RANITIDINA 50 MG/2 ML

INVIMA 2008M-0008541

EN TRÁMITE DE RENOVACIÓN

RANITIDINA CLORHIDRATO 56,66 MG EQUIVALENTE A RANITIDINA BASE

RANITIDINA 50 MG/2ML SOLUCION INYECTABLE

INVIMA 2016M-0004926-R1

VIGENTE

RANITIDINA CLORHIDRATO EQUIVALENTE A RANITIDINA

RANITIDINA 50 MG/2 ML

INVIMA 2014M-0003231-R1

EN TRÁMITE DE RENOVACIÓN

Fuente INVIMA 5.


RECOMENDACIONES

Para profesionales de la salud:

  • Abstenerse de prescribir medicamentos que contengan como principio activo ranitidina en las formas farmacéuticas reportadas en las alertas sanitarias (orales, soluciones inyectables), y optar por prescribir otra alternativa terapéutica y régimen de dosificación de acuerdo con las necesidades que se están tratando en el paciente.
  • Vigilar que las IPS y operadores logísticos asociados a estas no dispongan del medicamento con el principio activo reportado.
  • Si las presentaciones farmacéuticas con ranitidina están disponibles en los inventarios del establecimiento sanitario o comercial, disponer de estas en cuarentena para proceder a devolución inmediata al laboratorio fabricante o tramitar destrucción de existencias, ya que su comercialización no autorizada está sujeta a la aplicación de las medidas sanitarias correspondientes.

Para población en general

  • Detectar y reportar los eventos adversos asociados al uso de este fármaco en esta forma farmacéutica a través de la Red Nacional de Farmacovigilancia.
  • Si está en tratamiento con medicamentos que contengan ranitidina en forma farmacéutica solución inyectable y formas orales, consultar inmediatamente con el médico para conciliar la enfermedad con una alternativa farmacéutica que ofrezca menos efectos adversos a la salud del paciente.
  • Consultar con el personal farmacéutico la forma de realizar la disposición final de los medicamentos con principio activo ranitidina en un lugar adecuado.

Si desea reportar un efecto adverso debe dirigirse al Programa Nacional de Farmacovigilancia del INVIMA, línea 294 8700 ext.: 3916, 3921, y 3847 o al correo electrónico invimafv@invima.gov.co, utilizando el formato de reporte FOREAM

Para más información sobre esta alerta, siga este enlace https://app.invima.gov.co/alertas/ckfinder/userfiles/files/ALERTAS%20SANITARIAS/medicamentos_pbiologicos/2020/Septiembre/Alerta%20No_%20%23153-2020%20-%20Retiro%20del%20mercado%20Ranitidina%20soluci%C3%B3n%20inyectable%20.pdf

REFERENCIAS

  1. Alerta sanitaria: Retiro del mercado de ranitidina solución inyectable, INVIMA, 22 septiembre de 2020. Disponible en https://app.invima.gov.co/alertas/ckfinder/userfiles/files/ALERTAS%20SANITARIAS/medicamentos_pbiologicos/2020/Septiembre/Alerta%20No_%20%23153-2020%20-%20Retiro%20del%20mercado%20Ranitidina%20soluci%C3%B3n%20inyectable%20.pdf, [Consultado el 11 octubre de 2020].
  2. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios AEMPS, Ficha técnica ranitidina Normon 10 mg/ ml solución inyectable. Junio de 2019. Disponible en https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/61921/FT_61921.html#5-propiedades-farmacol-gicas.[Consultado el 11 octubre de 2020].
  3. Organización mundial de la salud OMS, actualización sobre las impurezas de nitrosaminas, Noviembre 2019. Disponible en https://www.who.int/docs/default-source/essential-medicines/medical-alert-2019/information-note-nitrosamine-impurities-nov2019-esp.pdf?sfvrsn=d189497f_21. [Consultado el 12 octubre de 2020].
  4. Ramírez P. Inhibidores de la Nitrosación Endógena. © VERTIENTES Revista Especializada en Ciencias de la Salud. 2004; 7(1-2):32.
  5. Instituto Nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos, consulta de registro sanitario Ranitidina. Disponible en http://consultaregistro.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp. [Consultado el 12 octubre de 2020].
  6. Alerta sanitaria: Retiro del mercado de ranitidina (todas las presentaciones orales), INVIMA, 9 de Julio de 2020. Disponible en: https://app.invima.gov.co/alertas/ckfinder/userfiles/files/ALERTAS%20SANITARIAS/medicamentos_pbiologicos/2020/Julio/Alerta%20No_%20%23110-2020%20-%20Alerta%20sanitaria%20sobre%20retiro%20del%20mercado%20Ranitidina%20.pdf, [Consultado el 22 octubre de 2020].

lunes, 26 de octubre de 2020

¿SABÍA USTED QUE ALGUNAS SUSTANCIAS ALUCINÓGENAS PODRÍAN LLEGAR A SER ÚTILES EN EL CUIDADO PALIATIVO DE PACIENTES ONCOLÓGICOS CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD?



INTRODUCCIÓN

La ansiedad es una respuesta adaptativa y natural a situaciones de peligro, que prepara al individuo a nivel cognitivo y somático para afrontar posibles amenazas. Los trastornos de ansiedad son considerados entonces como aquellas condiciones patológicas donde dicha respuesta, usualmente espontánea y efímera, se vuelve permanente e incontrolable, llegando a afectar negativamente la calidad de vida de los pacientes. Entre los trastornos de ansiedad se incluyen actualmente: La ansiedad generalizada, mutismo selectivo, fobias específicas, ansiedad social, agorafobia, trastorno de pánico, y la ansiedad inducida por sustancias o medicación (1).

A nivel mundial los trastornos de ansiedad representan alrededor del 7,3% del total de diagnósticos, siendo uno de los grupos poblacionales más afectados el representado por los pacientes con cáncer, con una prevalencia de~20%, principalmente asociado al impacto psicológico originado en el diagnóstico, tratamiento y efectos secundarios derivados de este (2). Como tratamiento se suele recurrir al uso de una combinación de psicoterapia en conjunto con el tratamiento farmacológico basado en los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o noradrenalina (ISRS/ISRN), como opciones de primera línea (3), y los inhibidores de la monoaminooxidasa junto a los antidepresivos tricíclicos y benzodiacepinas como segunda línea o segunda opción, estos se prescriben menos y para condiciones específicas debido a que presentan mayores problemas de seguridad y tolerabilidad (4).
 
A pesar de contar con una relativamente amplia selección de medicamentos disponibles para el tratamiento farmacológico de la ansiedad, aún existe la necesidad por el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas más efectivas, que permitan reducir la frecuencia en la dosificación de los ansiolíticos actuales. Dada la presencia de problemáticas asociadas a su consumo crónico como la persistencia de eventos adversos de tipo taquicardia, problemas digestivos y alteración de la coordinación motora, además de la consecuente falta de adherencia a la farmacoterapia, con eventual relapso de los pacientes (5).

En este contexto, hay un gran interés por el trabajo sobre blancos terapéuticos novedosos para el tratamiento de la ansiedad en pacientes oncológicos adultos, especialmente aquellos en estado terminal dada la limitada disponibilidad de opciones para su tratamiento paliativo. Una de las propuestas se ha enfocado en estudiar el uso de moléculas ya existentes pero cuyo uso como ansiolíticos no se había propuesto, tal es el caso de los psicodélicos (6). Son sustancias, sintéticas o naturales, conocidas por su capacidad para alterar el estado de conciencia y de percepción de la realidad, con la aparente ausencia de síntomas de dependencia para las sustancias estudiadas; efectos que, a pesar de ser indicativos de una posible aplicación terapéutica, también lo son de su potencial acción perjudicial sobre el paciente, por lo cual se han dirigido grandes esfuerzos a determinar la eficacia y seguridad este grupo de sustancias, enfocándose principalmente en 3 de ellas, la ayahuasca, psilocibina, y LSD (7).

Los psicodélicos - ¿qué son? ¿cómo funcionan?


Los psicodélicos han sido definidos como “compuestos con acción serotoninérgica, que destacan por su capacidad de alterar el ánimo, percepción de la realidad, y procesos cognitivos sin producir deterioro de la memoria, síntomas de delirio o adicción”. Dicha definición cuenta con una falla que nace de la aparente inocuidad que esta sugiere, por lo cual es necesario agregar que su acción neurológica es altamente dependiente del “contexto” (Compuesto por 3 elementos, dosis, estado mental y ambiente) en el que se administran estas sustancias, y obviar este contexto podría llevar no solo a la inefectividad terapéutica de estas sustancias, sino a eventos perjudiciales para los pacientes (8). Culturalmente, cuentan con un extensivo uso recreativo en la actualidad, y se conoce que han jugado un importante papel en procesos ceremoniales por siglos debido a su asociación con la habilidad de entrar en contacto con otros planos existenciales; se han encontrado registros de su uso en la India antigua como parte de la bebida sagrada conocida como “Soma” (∼2000 A.C), los hongos con psilocibina fueron parte clave de ceremonias rituales en culturas precolombinas y actualmente el yagé o ayahuasca sigue siendo parte de la tradición indígena en múltiples comunidades amazónicas (7).

Los estudios actuales se han centrado en 3 posibles candidatos: La dietilamida de ácido lisérgico (LSD), un compuesto sintético, producido por primera vez en los 40 y que destaca porque desde su descubrimiento se ha promocionado como droga recreativa, llegando a actuar como uno de los ejes centrales de la contracultura hippie de los 60 donde se dio un gran énfasis a la psicodelia, pacifismo y espiritualismo; La psilocibina, presente en una gran variedad de hongos, principalmente del género Psilocybe; y la ayahuasca, una preparación a partir de plantas medicinales que contienen metabolitos psicoactivos como la dimetiltriptamina (DMT). A pesar de la larga historia detrás de su uso, aún no se han logrado descifrar completamente el o los mecanismos de acción mediante los cuales actúan sobre el sistema nervioso central a un nivel tan extenso y marcado. Entre lo que se conoce actualmente, se ha identificado su actividad agonista sobre los receptores serotoninérgicos 5-HT2A, esta actividad serotoninérgica aparenta participar en una cascada de señalización que lleva a una reestructuración de las redes neuronales, causando nuevas conexiones de corta y larga duración entre regiones cerebrales que normalmente no se presentan (7)(9).

La evidencia disponible actualmente sugiere la presencia de eventos tales como la modulación de la conectividad entre la amígdala, el cuerpo estriado, y la corteza frontal, interrumpiendo el patrón rígido y patológico de negatividad y pensamientos compulsivos presentes en la ansiedad, mejorando el humor, la empatía emocional y la receptividad a la psicoterapia (10).


Utilidad terapéutica y seguridad
 
La propuesta del uso de estos compuestos como alternativa en el tratamiento de los trastornos de ansiedad surge a partir de evidencia que sugiere su capacidad para mejorar la eficacia de la psicoterapia al facilitar el proceso de extinción del miedo (7)(8). Este proceso involucra la reducción en la respuesta negativa que se produce frente a un estímulo al cual el paciente se encuentra condicionado a ver como una amenaza. Esto se realiza mediante la exposición periódica a dicho estímulo hasta que el paciente aprenda que los eventos negativos que ha asociado al mismo no ocurrirán. La eliminación del vínculo estímulo-desenlace negativo, es similar al involucrado en la creación de nuevas memorias, el cual a su vez es dependiente en procesos de síntesis de proteínas y la plasticidad sináptica a largo plazo, para los cuales se ha encontrado una deficiencia en pacientes diagnosticados con depresión y trastornos de ansiedad (11)(12).

Como se mencionó anteriormente, parte del mecanismo mediante el cual se ha observado que las sustancias psicodélicas ejercen su acción neurológica involucra la reestructuración de las redes neuronales, este fenómeno se ha relacionado con mejoras en la neuroplasticidad en áreas como la flexibilidad cognitiva, sensibilidad al entorno y el aprendizaje, que permitirían una mayor receptividad por parte de los pacientes a la psicoterapia, mejorando su eficacia y la adherencia a la misma (7)(13).

Referente a la seguridad terapéutica, se han identificado eventos adversos predominantemente de tipo psicológico y neurológico, siendo uno de los más conocidos el desorden de percepción persistente alucinógeno (HPPD, por sus siglas en inglés), una entidad clínica caracterizada por alucinaciones súbitas de predominio visual que imitan la experiencia alucinógena tiempo después de la intoxicación producida por el consumo de la sustancia psicoactiva (14). Como respuesta al riesgo que puede representar el uso terapéutico de estas sustancias, se ha propuesto la necesidad de restricción de uso bajo un “contexto” definido, refiriéndose a un control estricto sobre la dosis, el ambiente y el estado mental del paciente antes y durante la administración, requerimientos que restringen su uso hasta el momento a grupos específicos de pacientes en ambientes intrahospitalarios, como es el caso de los pacientes oncológicos (5). Su posible utilidad se restringe entonces al uso como coadyuvante en el proceso de psicoterapia, bajo el acompañamiento constante de un psiquiatra o profesional capacitado, en un área debidamente adecuada que reduzca las distracciones audiovisuales y permita desarrollar el proceso psicoterapéutico en un ambiente de completa calma. Adicionalmente, para el caso de la psilocibina y ayahuasca es importante remarcar que gran parte de la información recopilada indica la necesidad de conservar el componente etnomedicinal dentro de su contexto de uso, dado el gran rol que representa el contexto ritual dentro de los procesos de preparación y uso de estas sustancias (7)(9)(15)(16). 
 
 
Realidad actual

Como ya se ha mencionado y se ha de reiterar, el mecanismo de acción de los efectos ansiolíticos de los psicodélicos aún no se conoce completamente, esto, en conjunto con la incompleta evidencia clínica de su seguridad, se traducen en una falta de conocimiento referente a los posibles eventos adversos que acarrea su uso en la práctica. Para superar estos problemas, se han aumentado los esfuerzos destinados al estudio de la actividad de estos compuestos.

Debido a la situación regulatoria y sociopolítica bajo la que se ven sujetas estas sustancias, el número de estudios referentes a su utilidad terapéutica en la práctica es aún reducido, pero durante la última década este número ha aumentado notoriamente frente a su uso en el cuidado paliativo de pacientes en estado terminal (15)(16)(17). Entre los estudios que resaltan se encuentra el desarrollado por el hospital universitario John Hopkins año 2016, donde se evaluó la eficacia de una dosis única (20 mg/70 kg) de psilocibina en la reducción de los síntomas de la ansiedad y depresión en pacientes diagnosticados con cáncer terminal. Se encontró una mejoría considerable en el estado anímico de los pacientes durante y tras el proceso de psicoterapia, los efectos positivos duraron hasta 6 meses después de la administración de la dosis única sin la presencia de efectos adversos serios en los pacientes estudiados (17). Los resultados obtenidos en este y otros estudios funcionaron como motivación en la fundación del Centro de Investigación Psicodélica y de la conciencia para continuar la investigación de la utilidad de las sustancias psicodélicas en el área de la salud dentro de la universidad de John Hopkins.

Para el LSD y la ayahuasca se han realizado principalmente ensayos clínicos abiertos (open-label) para evaluar el efecto ansiolítico de ambas sustancias, junto a un reducido número de ensayos clínicos aleatorizados. Es importante anotar que los resultados de estudios abiertos son especialmente susceptibles al sesgo dada la ausencia de un placebo, y en muchos casos se ve aumentado debido a que parte de los voluntarios entraron al estudio con el preconcepto de las posibles propiedades terapéuticas y místicas que se atribuyen a los psicodélicos (15)(16).


MENSAJES CLAVE

● Actualmente, el posible uso terapéutico de estas sustancias se encuentra dirigido a casos muy excepcionales, como es el caso de los pacientes oncológicos y no a la población general.

● El uso de psicodélicos para el tratamiento de la ansiedad no es un método aprobado en Colombia y carece de sustento científico suficiente que lo respalde, evite su consumo como alternativa terapéutica o recreativa.

● Si sufre o cree que podría sufrir de algún trastorno de ansiedad acuda al médico para definir la ruta de tratamiento adecuada y tener un tratamiento y control individualizado a sus síntomas.

● Se recalca que el tratamiento con medicamentos es efectivo como coadyuvante y apoyo de la psicoterapia en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, y no es un reemplazo de esta última.


CONCLUSIÓN

Las sustancias psicodélicas cuentan con una larga historia de uso con fines recreativos. En los últimos años se ha propuesto su posible actividad terapéutica como ansiolíticos para pacientes en estado terminal, dadas las limitadas alternativas con las que se dispone en su cuidado paliativo. Se ha comenzado a despertar el interés por estas sustancias particularmente en la medicina moderna y la necesidad de aumentar los esfuerzos por generar evidencia clínica de su eficacia y seguridad; así determinar si su balance beneficio/riesgo es adecuado para proponerlas como una alternativa viable en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.


REFERENCIAS

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American Psychiatric Association. 2013.

2. Sanjida, S., McPhail, S. M., Shaw, J., Couper, J., Kissane, D., Price, M. A., & Janda, M. Are psychological interventions effective on anxiety in cancer patients? A systematic review and meta-analyses. Psycho-Oncology. 2018. pp. 2063 - 2076.

3. Sartori, S. B., & Singewald, N. Novel pharmacological targets in drug development for the treatment of anxiety and anxiety-related disorders. Pharmacology & Therapeutics. 2019.

4. Bandelow B, Michaelis S, Wedekind D. Treatment of anxiety disorders. Dialogues Clin Neurosci. 2017. 19(2), pp. 93-107.

5. Farach FJ, Pruitt LD, Jun JJ, Jerud AB. Pharmacological treatment of anxiety disorders: current treatments and future directions. J Anxiety Disord. 2012. 26(8), pp. 833-43.

6. Sartori, S. B., & Singewald, N. Novel pharmacological targets in drug development for the treatment of anxiety and anxiety-related disorders. Pharmacology & Therapeutics. 2019.

7. Nichols, David. Psychedelics. Pharmacological Reviews. 2016. 68(1), pp. 264-355.

8. Halberstadt AL. Recent advances in the neuropsychopharmacology of serotonergic hallucinogens. Behav Brain Res. 2015.

9. Kyzar, E. J., Nichols, C. D., Gainetdinov, R. R., Nichols, D. E., & Kalueff, A. V. Psychedelic Drugs in Biomedicine. Trends in Pharmacological Sciences. 2017. 38(11), pp. 992–1005.

10. Rafael G. dos Santos, R.G., Osório, F.L., Crippa, J.A.S., Riba, J., Zuardi, A.W., Hallak, J.E.C. Antidepressive, anxiolytic, and antiaddictive effects of ayahuasca, psilocybin and lysergic acid diethylamide (LSD): a systematic review of clinical trials published in the last 25 years. Ther. Adv. Psychopharmacol. 2016. 6(3), pp. 193–213.

11. M. He, J.X. Wei, M. Mao, G.Y. Zhao, J.J. Tang, S. Feng, Y.T. Wang. Synaptic plasticity in PTSD and associated comorbidities: The function and mechanism for diagnostics and therapy. Current Pharmaceutical Design. 2018. 24(34), pp. 4051-4059.

12. Myers KM, Ressler KJ, Davis M. Different mechanisms of fear extinction dependent on length of time since fear acquisition. Learn Mem. 2006. 13(2), pp. 216-223.

13. M.E. Liechti. Modern clinical research on LSD Neuropsychopharmacology. 2017. 42(1), pp. 2114-2127.

14. Alvarez E., Rodriguez O., Lopez J. Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos: a propósito de un caso. Psiquiatría Biológica. 2015. 22(2), pp. 56-58.

15. Rafael G. dos Santos, José Carlos Bouso, Miguel Ángel Alcázar-Córcoles & Jaime E. C. Hallak Efficacy, tolerability, and safety of serotonergic psychedelics for the management of mood, anxiety, and substance-use disorders: a systematic review of systematic reviews, Expert Review of Clinical Pharmacology. 2018. 11(9), pp. 889-902.

16. Gasser P, Holstein D, Michel Y, et al. Safety and efficacy of lysergic acid diethylamide-assisted psychotherapy for anxiety associated with life threatening diseases. J Nerv Ment Dis. 2014;202(7):513–520 17. Griffiths RR, Johnson MW, Carducci MA, Umbricht A, Richards WA, Richards BD, Cosimano MP, Klinedinst MA. Psilocybin produces substantial and sustained decreases in depression and anxiety in patients with life-threatening cancer: A randomized double-blind trial. J Psychopharmacol. 2016. 30(12), pp. 1181-1197.


Alerta por retiro del mercado de los lotes de ranitidina solución inyectable, por posible contaminación con nitrosamina nitrosodimetilamina (NDMA)

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