El
cáncer no es una sola enfermedad sino todo un conjunto, que comparten como
característica común el crecimiento desenfrenado debido a la pérdida de
equilibrio entre la proliferación y la apoptosis, relacionadas con la
inestabilidad genética y altas tasas de
mutación y evolución que les permite a estas células realizar ciclos continuos
de mutación, selección y crecimiento excesivo, generando células cada vez más
adaptadas a la supervivencia y al crecimiento [17]. Esta multiplicación anormal
se origina por la acumulación de modificaciones genéticas que pueden generar
procesos celulares como hiperproliferación celular, inhibición de los controles
de crecimiento, inducción de angiogénesis, resistencia a apoptosis,
reprogramación metabólica, capacidad metastásica y capacidad para evadir el
sistema inmune.[1]
La
inmunoterapia es considerada en la actualidad uno de los enfoques más
prometedores en la terapia moderna contra el cáncer, ya que es un tratamiento
cuyo efecto antitumoral se basa en estimular el
sistema inmunológico para generar o fortalecer una respuesta altamente
específica capaz de detectar y atacar las células tumorales anormales, sin
afectar a la células sanas del organismo ocasionando una muy baja toxicidad, de
modo que puede decirse que es
cualquier tratamiento capaz de reducir la carga tumoral y generar memoria
inmunológica. [3]
Estas terapias se basan en la inducción de una respuesta inmune antitumoral específica centrada en la capacidad del sistema inmune de reconocer los antígenos del tumor y desencadenar una respuesta antitumoral, mediada principalmente por linfocitos T infiltrantes de tumores, y en menor medida una respuesta mediada por anticuerpos, esta actividad antitumoral produce una supresión selectiva sobre las células tumorales que adquieren mayores capacidades de adaptación que les permiten evadir mejor la inmunovigilancia, de modo que el sistema inmune se ve superado por el cáncer [5], y es justo en este punto donde la inmunoterapia busca modelar la inmunogenicidad del tumor o atenuar las respuestas inmunitarias antitumorales, protegiendo al organismo contra el desarrollo de nuevos tumores o disminuyendo el escape de los existentes al control inmunológico [6].
De
acuerdo con lo anterior, la inmunoterapia se ha basado en tres estrategias fundamentales: la primera
basada en la activación y proliferación de linfocitos T específicos contra
el tumor a partir de la estimulación de
las células dendríticas presentadoras de antígenos con vacunas tumorales, la
segunda basada en la inmunomodulaciòn y el bloqueo de los puntos de regulación
mediante la inhibición de las señales coinhibitorias, con inhibidores de check-point, y la tercera basada en la transferencia adoptiva de
efectores inmunes como anticuerpos monoclonales y células T [7]. El desarrollo de anticuerpos
monoclonales y citoquinas han llevado a innovar en las terapias contra
el cáncer haciendo uso del mayor conocimiento a nivel molecular que se tiene
sobre esta enfermedad. Esto ha permitido diseñar una variedad de terapias tales
como: [2]
❖Inhibidores
de check-point: Las proteínas de
checkpoint son un grupo de proteínas expresadas por los linfocitos T que se
unen a los receptores de las células cancerígenas, esta unión causa que los
linfocitos liberan una proteína que detiene la acción del sistema inmune, esta
inhibición de la respuesta inmune se lleva a cabo de manera natural con el
propósito de evitar la destrucción de células sanas. Sin embargo, esta
condición es estimulada por las células cancerígenas con el propósito de evitar
la eliminación de la neoplasia maligna. El objetivo de los fármacos inhibidores
de check-point es bloquear la unión entre los linfocitos T y las células
cancerígenas que desencadena la respuesta anteriormente mencionada.[5]
❖ Terapia
de transferencia de células T: En este tratamiento se toma una muestra de células inmunitarias
y se seleccionan a aquellas que han sido más agresivas contra el cáncer, se
multiplican y se ingresan nuevamente al paciente. El propósito de esta terapia
consiste en superar la respuesta inhibitoria que produce el tumor.[8]
❖Anticuerpos
monoclonales: Este tipo de terapia
se constituye de la administración de anticuerpos monoclonales que se ligan a
las células tumorales y adhieren antígenos que aumentan la visibilidad del
tumor ante el sistema inmune de tal manera que se mejore la respuesta del organismo
frente al tumor.[9]
❖ Vacunas de células tumorales: Es una estrategia que se basa en la
utilización de material derivado del tumor de un paciente antígenos específicos
identificados en el tumor, péptidos, ADN o ARN, capaces en generar una potente respuesta de células T
, mediada por células dendríticas capaces de activar tanto linfocitos T helper (cooperadores) como linfocitos T
citotóxicos.[10]
En Colombia el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA, aprobó y concedió registro sanitario de tres medicamentos que se catalogan como agentes antineoplásicos e inmunomoduladores tipo anticuerpos monoclonales, con principios activos: Nivolumab (Opdivo® 40mg/4mL y 100mg/10mL), Ipilimumab (Yervoy® 5 mg /mL), Pembrolizumab (Keytruda® 100 mg), cuyos titulares son las compañías Bristol-Myers Squibb de Colombia para los dos primeros, y Merck Sharp & Dohme Corp. en el caso de Keytruda®. El Nivolumab está indicado en el tratamiento del cáncer de pulmón metastásico de células no pequeñas (cpnm) que muestra progresión durante o después de la quimioterapia basada en platino, o en combinación con Ipilimumab en el tratamiento de carcinoma avanzado de células renales con riesgo intermedio o alto [11,12]. Por otra parte, el Ipilimumab actúa como potenciador de los linfocitos T que lleva a la infiltración de los tumores por linfocitos desencadenando la muerte de las células tumorales, está indicado para el tratamiento de melanoma metastásico o irresecable y en carcinoma avanzado de células renales [13,14]. Pembrolizumab está indicado en el tratamiento de melanoma no resecable o metastásico, carcinoma de pulmón de células no pequeñas metastásico cuyos tumores expresan pd-l1 con un 50% de puntuación de proporción de células tumorales (ppt) [11,14].
Se ha encontrado que en Colombia se han realizado diversos estudios clínicos en los cuales se evidencia el uso efectivo de este tipo de terapias en pacientes de diferentes características. El primer estudio se realizó en la clínica el Country de la ciudad de Bogotá, allí se seleccionaron pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas avanzado metastásico a los cuales se les administró una terapia inmunológica comprendida por ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab, durvalumab o avelumab a modo de monoterapia, combinaciones de quimioterapia de segunda o más líneas de tratamiento. Se midió la supervivencia general y la supervivencia libre de progresión. Finalmente, los autores concluyeron que estos tratamientos definitivamente son una alternativa para la quimioterapia en cualquier estadio de la enfermedad siempre y cuando se evite al máximo el retraso del tratamiento.[15]
Una de las ventajas que han mostrado estos tratamientos inmunoterapéuticos se relaciona con la disminución de efectos adversos cuando se compara frente al uso de la terapia alternativa con interferones, dicha virtud de los tratamientos inmunoterapéuticos contra el cáncer aparece referenciada en un artículo de revisión realizado por el servicio de Oncología Clínica de la Universidad del Bosque en compañía del Instituto Nacional de Cancerología en el año 2018, allí hacen un reporte de las ventajas que trae la aplicación de inhibidores de Checkpoint en la terapia de melanomas al ser usados junto con adyuvantes. Un último aspecto importante abordado por los autores es el énfasis en estudiar cada caso en el cual estos nuevos medicamentos pretenden ser usados, evaluando comorbilidades del paciente, el estadio de la enfermedad, el costo y el perfil de seguridad de tal manera que se garantice el uso seguro de estos medicamentos.[16]
MENSAJES CLAVE
● La inmunoterapia contra el cáncer es
una estrategia que aprovecha la capacidad del sistema inmunológico de detectar
anomalías dentro del organismo y protegerlo de manera selectiva para combatir
el cáncer aumentando la respuesta antitumoral, por lo que se ha convertido en
una alternativa prometedora en tratamientos complementarios y a largo plazo.
● Estas terapias se han convertido en
importantes estrategias en el arsenal contra estas enfermedades. Sin embargo,
se necesitaron muchos años de descubrimientos científicos básicos y la
posterior traducción clínica para demostrar de manera inequívoca el poder para
modular el sistema inmunológico para tratar el cáncer.
● Un atributo único de este tipo de
terapias es la posibilidad de recordar, reconocer y detectar nuevas variantes
tumorales a medida que estas surgen.
● El floreciente campo de la
inmunoterapia contra el cáncer continúa creciendo a medida que se expanden las
indicaciones para las terapias aprobadas actualmente y continúa la búsqueda de
nuevos objetivos farmacológicos.
● Es importante establecer las
condiciones de uso de los medicamentos utilizados en inmunoterapia partiendo
del conocimiento de la historia clínica del paciente y relacionar la
información que allí aparece con la información costo efectiva del medicamento,
de tal manera que se garantice el uso adecuado de estas nuevas terapias.
CONCLUSIONES
● El conocimiento cada
vez mayor de la biología de estas enfermedades y de su relación con el sistema
inmune durante la progresión tumoral, permitirá el desarrollo de nuevas
estrategias terapéuticas, el perfeccionamiento de las existentes y la
ampliación las indicaciones de estas terapias.
● La inmunoterapia es una nueva realidad
terapéutica que está probando ser útil en varios tipos de cáncer, por lo que se
espera que durante la próxima década se aprueben y regulen diferentes terapias
inmunológicas para el tratamiento del cáncer.
● La inmunoterapia ha
extendido y mejorado la calidad de vida de pacientes con diferentes tipos de
cáncer en todo el mundo, sin embargo, queda mucho por investigar para
diversificar y perfeccionar esas estrategias e integrarlas en la práctica
clínica habitual.
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https://groupgem.es/wp-content/uploads/revista/n1/1_5_Bernal.pdf
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