miércoles, 27 de abril de 2016

REVISIÓN DEL USO DE DIENOGEST 2mg /ETNILESTRADIOL 0.03 mg EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ SEVERO



El pasado 26 de febrero de 2016, la Federal Institute for Drugs and Medical Devices (BfArM) de Alemania emitió una alerta acerca de la reconsideración del uso de la asociación de dienogest 2 mg/etinilestradiol 0.03 mg en el tratamiento del acné severo. La revisión se hace con base en que los beneficios en el tratamiento del acné no están suficientemente demostrados y documentados. La revisión de los medicamentos que contienen dienogest 2 mg y etinilestradiol 0.03 mg se inició por solicitud de la Agencia de Medicamentos del Reino Unido, ya que la evaluación de su balance beneficio/riesgo es cuestionada [1].
Dienogest/etilnilestradiol es una combinación de fármacos usada como anticonceptivo oral, siendo dienogest  una 19-norprogestina con un grupo cianometil en la posición 17α que se une selectivamente a los receptores de la progesterona con una afinidad 10 a 30 veces menor en comparación con otros derivados prostágenos sintéticos, induce un estado secretorio en el endometrio, tiene propiedades antiandrogénicas moderadas, carece de acción estrogénica o antiestrogénica y no estimula los receptores glucocorticoides o mineralocorticoides [2]. Por su parte, etinilestadiol es un derivado del estradiol que activa los receptores de estrógeno aumentando la síntesis hepática de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG),  globulina fijadora de tiroides (TGB) y otras proteínas séricas, suprimiendo la hormona folículo estimulante (FSH). De esta manera se produce un efecto proliferativo en el epitelio de los órganos reproductores femeninos, simulando la producción del moco cervical y el crecimiento de los conductos galactóforos, inhibiendo la lactancia y reduciendo su viscosidad e incrementando su fibrosidad, también estimula la retención de líquidos extracelulares [3]. 
La combinación de un estrógeno con una progestina suprime el eje hipotálamo-hipofisiario, disminuyendo la secreción de la hormona gonadotropina (GnTH). De esta manera, hay una inhibición de la ovulación y alteración del moco cervical que conlleva finalmente a evitar un embarazo en la mujer. Al tener efectos antiandrogénicos, también se utiliza en tratamientos de acné severo en mujeres donde los tratamientos tópicos han sido inefectivos.
Se realizó un estudio doble ciego aleatorizado donde se comparaban dienogest/etinilestradiol con etinilestradiol/norgestimato trifásico en el tratamiento del acné moderado,concluyendo que no es claro el criterio usado para determinar la severidad y la proporción de sujetos con acné moderado, no es completamente apropiado ni justificado y tampoco se puede comparar la eficacia del medicamento con el placebo [4,5].
Respecto a la seguridad de la combinación de estos dos fármacos en una formulación, en la fase de estudio III se reportaron efectos adversos como nauseas, infección respiratoria y dolor de cabeza, y se observaron otros efectos serios en algunos pacientes como fibrosis uterina, depresión y esquizofrenia, mientras que no se reportaron eventos tromboembólicos venosos (VTE) y eventos tromboembólicos arteriales (ATE), los cuales se consideran que deben ser tenidos en cuenta como riesgos en el tratamiento del acné con este medicamento, por lo que la información de seguridad de los estudios no es suficientemente concluyente [4].
Finalmente, la relación beneficio/riesgo de dienogest/etinilestradiol para la indicación en el tratamiento del acné, se considera desfavorable por:
Insuficientes datos de la eficacia del medicamento para la indicación mencionada.
Su perfil de seguridad no es aceptable para la indicación mencionada, en especial para el riesgo tromboembólico venoso y arterial, porque se evidencia ni se documenta con suficiencia [5,6].
Por estas razones, se empieza una revisión que estará a cargo por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) que será la que adopte el dictamen final de la agencia, en relación a si se continúa o no su comercialización. La opinión de la CHMP se remite a la Comisión Europea y esta, emitirá una decisión final que será legalmente adoptada en todos los países de la Unión Europea [6].
En Colombia, según el Instituto de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), dienogest/etinilestradiol se usa en: terapia anticonceptiva hormonal con propiedades antiandrogénicas, tratamiento de los síntomas de androgenización como acné, hirsutismo y seborrea, tratamiento hormonal de la endometriosis leve y moderada [7]. Este medicamento se comercializa en Alemania desde 1995 y en otros países de la Unión Europea bajo las indicaciones de anticonceptivo oral y tratamiento de acné moderado en mujeres [4].
Por último, desde el Centro de Información de Medicamentos de la Universidad Nacional, se insiste en los pacientes que este producto sólo se utilice con prescripción médica. Por otro lado, dado el importante número de eventos adversos que se pueden generar su uso prolongado, es el médico quien mejor puede evaluar el estado de salud del paciente y prescribir los productos que generen el menor impacto en la salud del mismo. Se sugiere reportar ante la entidad sanitaria, la ocurrencia de cualquier incidente relacionado con productos que contengan dienogest/etinilestradiol, al Programa Nacional de Farmacovigilancia INVIMA, línea 2948700 ext. 3916, 3921, o 3847 o al correo electrónico invimafv@invima.gov, utilizando el formato de reporte FOREAM.

Para más información de esta alerta puede seguir este enlace.

Referencias Bibliográficas:

[1] European Medicines Agency. Start of review of medicines containing dienogest 2 mg and ethinylestradiol 0.03 mg for acne. 2016. Fecha de consulta: 12 de Marzo de 2016. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Dienogest_Ethinylestradiol_containing_medicinal_products_indicated_in_acne/human_referral_000398.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f.
[2] Ruana, X., Seegerb, H.,  Mueckb, A.O. The pharmacology of dienogest. Maturitas. 2012; 71: 337–344.
[3] Frank Z. Stanczyka, D. Archerb, B. Ethinyl estradiol and 17β-estradiol in combined oral contraceptives: pharmacokinetics, pharmacodynamics and risk assessment. Contraception 2013; 87: 706–727.
[4]. European Medicines Agency. Notification to the CHMP/EMA secretariat of a referral under article 31 of Directive 2001/83/EC. 2016. Fecha de consulta: 12 de Marzo de 2016. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Dienogest_Ethinylestradiol_containing_medicinal_products_indicated_in_acne/human_referral_000398.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f
[6] European Medicines Agency. DIRECTIVE 2001/83/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL OF 6 NOVEMBER 2001 ON THE COMMUNITY CODE RELATING TO MEDICINAL PRODUCTS FOR HUMAN USE. 2004. Fecha de consulta: 12 de Marzo de 2016. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Dienogest_Ethinylestradiol_containing_medicinal_products_indicated_in_acne/human_referral_000398.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f.
[7]  INVIMA.  Base de Datos de Dienogest.  Instituto Nacional de Medicamentos y Alimentos INVIMA. 2014. Fecha de consulta: 11 de Marzo de 2016. Disponible en: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp

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