martes, 16 de noviembre de 2021

INVIMA alerta sobre unidades fraudulentas del producto Keytruda® (pembrolizumab 100 mg/4ml) lote S027909.


Autores: María Camila Rodríguez Pallares y Daniel Alberto Rojas Torres

El 4 de agosto de 2021, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – Invima, alerta a la ciudadanía acerca de la falsificación y comercialización fraudulenta del producto  Keytruda® (pembrolizumab 100 mg/4ml) cuyo titular del registro sanitario es Merck Sharp and Dohme Colombia S.A.S. Por medio de una denuncia, se evidenció que el lote S027909 trata de imitar al producto original evidenciando diferencias marcadas en la etiqueta e inserto del producto fraudulento. Al tratarse de un producto fraudulento se desconoce su contenido real y por tanto, se desconoce de su calidad, seguridad y eficacia llegando a afectar la salud de aquellos que lo consuman [1]. 

Como se mencionó anteriormente, el producto objeto de falsificación corresponde al medicamento con nombre comercial Keytruda® y que lleva como principio activo el pembrolizumab. Según su clasificación ATC (L01XC18) este es un fármaco que se usa como agente antineoplásico y que hace parte del grupo de anticuerpos monoclonales, con una indicación orientada hacia el tratamiento de melanoma metastásico, cáncer de pulmón no microcítico (ambas indicaciones referidas en la alerta sanitaria), cáncer de cuello uterino, cáncer de cabeza y cuello y linfoma de Hodgkin [2]. Su  mecanismo de acción se basa en su alta capacidad de unión a la proteína de muerte celular del receptor de la superficie celular 1 (PD-1) que se encuentra en los linfocitos, ocasionando un antagonismo entre el fármaco y los ligandos endógenos del receptor (PD-L1 y PD-L2)[3]. Adicionalmente se pueden presentar efectos adversos de tipo grave dentro de los que destacan síndrome mano-pie debido a terapia citotóxica, hepatotoxicidad, lesión renal aguda, fallo multiorgánico, sepsis, neumonitis, miastenia gravis, enfermedad de injerto contra huésped, colitis inmuno-mediada, nefritis inmuno-mediada, endocrinopatías inmuno-mediada o trastornos de la tiroides [4].

En Colombia, en 2016 la Sala Especializada de medicamentos y Productos Biológicos de la Comisión Revisora determinó que el principio activo pembrolizumab es una nueva entidad química en Colombia y lo incluyó en la norma farmacológica 6.0.0.0.N10. El 20 de febrero de 2017 se concede el registro sanitario N° 2017M-0017599 al titular Merck Sharp & Dome Corp del medicamento Keytruda®, en presentación de solución para infusión, cada vial por 4 mL contiene pembrolizumab 100 mg  [5] el cual se encuentra indicado para el tratamiento de pacientes con melanoma no resecable o metastásico y para carcinoma de pulmón de células no pequeñas, tratamiento de pacientes con carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico, que han recibido quimioterapia que contiene platino, lo que se conoce como segunda línea de tratamiento [6]. 

Tabla 1. Productos disponibles en Colombia

Principio Activo

Nombre del producto

Registro sanitario

Estado del registro

Pembrolizumab

Keytruda®

INVIMA 2017M-0017599

Vigente

Fuente: Sistema de trámites en línea INVIMA [6]

A continuación se menciona un grupo de recomendaciones importantes a tomar en cuenta, tanto para pacientes como para profesionales de la salud, con el fin de evitar problemas o inconvenientes asociados con la ingesta de Keytruda®.

En primer lugar se hace un llamado a la comunidad en general a realizar una revisión completa de la etiqueta de todos los productos médicos que compren o reciban, haciendo especial énfasis en la identificación del registro sanitario, el cual es un código alfanumérico que debe empezar con las letras “RS” y el cual se completa con una serie de números. En la medida de lo posible y para mayor seguridad en el registro sanitario se recomienda consultar el código encontrado en el medicamento en el Sistema de trámites en línea del Invima [7].

Las recomendaciones específicas para los pacientes que hacen uso del medicamento incluyen el abstenerse de comprar o utilizar el lote S027909 del producto Keytruda® (pembrolizumab 100 mg/4ml), informar inmediatamente al Invima o entes de salud territoriales si se conoce de algun lugar donde se distribuya o comercialice y en caso de tomar el medicamento, reportar cualquier evento adverso al médico tratante, quien se encargará de  evaluar si los síntomas presentados se relacionan con el uso de este producto y quien puede tramitar la un reporte formal al Invima [1].

Las recomendaciones dirigidas a los profesionales de la salud y a las IPS incluyen abstenerse de comercializar o indicar directamente productos del lote S027909 del medicamento en cuestión, poner en cuarentena aquellos que aún se encuentran en inventario o como muestra médica e informar a las entidades correspondientes en caso de encontrar alguno en el mercado. Por último es importante resaltar una medida dirigida a la Red Nacional de Farmacovigilancia, en el cual se solicita que desde los programas institucionales de Farmacovigilancia se realice la búsqueda activa para la detección de reacciones adversas que involucren este producto y se notifiquen al Invima [1].

Si usted desea reportar un producto farmacéutico fraudulento debe dirigirse a la página web del Invima https://www.invima.gov.co/web/guest e ingresar en: “Atención al ciudadano” – “Peticiones, quejas reclamos y sugerencias” – “Denuncie aquí”. Una vez ingrese, seleccione en Tipo de PQRSD “Denuncia Sanitaria” y seleccione como producto Denunciado “Medicamentos y productos biológicos”[8].

 Si usted desea reportar efectos adversos relacionados con el producto debe dirigirse a la pagina web del Programa Nacional de Farmacovigilancia del Invima  https://farmacoweb.invima.gov.co/reportesfv/login/loginUsuario.jsp , registrarse mediante la creacion de un Usuario y Contraseña y registrar la informacion pertinente utilizando el formato de reporte FOREAM. Para las IPS el informe de cualquier evento adverso se hace directamente con la Secretaría de Salud [1].

Si desea tener más información comuníquese con el Invima mediante su línea telefónica: (1) 2948700, o mediante su correo electrónico: invimafv@invima.gov.co.

Para más información sobre la alerta, siga este enlace: https://app.invima.gov.co/alertas/ckfinder/userfiles/files/ALERTAS%20SANITARIAS/medicamentos_pbiologicos/2021/Agosto/Alerta%20No_%20%23181-2021%20-%20Unidades%20fraudulentas%20del%20producto%20Keytruda%C2%AE%20(pembrolizumab%20100%20mg_4ml)%20lote%20S027909_%20.pdf


 REFERENCIAS


[1] Dirección de Medicamentos y Productos Biológicos. Alerta Sanitaria N° 181 - 2021. [Internet], 2021. [Consultado el 10 de noviembre de 2021] Disponible en: https://app.invima.gov.co/alertas/ckfinder/userfiles/files/ALERTAS%20SANITARIAS/medicamentos_pbiologicos/2021/Agosto/Alerta%20No_%20%23181-2021%20-%20Unidades%20fraudulentas%20del%20producto%20Keytruda%C2%AE%20(pembrolizumab%20100%20mg_4ml)%20lote%20S027909_%20.pdf 

[2] DrugBank. Pembrolizumab. [Internet] 2021. [Consultado el 10 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://go.drugbank.com/drugs/DB09037

[3] Flynn JP, Gerriets V. Pembrolizumab.  Pembrolizumab. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. [Internet], 202. [Consultado el 10 de noviembre de 2021]. Disponible  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546616/

[4] Pembrolizumab. In: In Depth Answers [base de datos en Internet]. Greenwood Village (CO): IBM Corporation; 2021 [Consultado el 10 de noviembre de 2021]. Disponible en: www.micromedexsolutions.com

[5] Ministerio de Salud y Protección Social. INVIMA. Resolución No. 2017006705 DE 20 de Febrero de 2017. [Internet]. [Consultado el 10 de noviembre de 2021]. Disponible en: http://web.sivicos.gov.co/registros/pdf/15383164_2017006705.pdf

[6] Sistema de Trámites en Línea - Consultas Públicas [Internet]. [Consultado el 10 de noviembre de 2021]. Disponible en: http://consultaregistro.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp

[7] Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos. Sistema de trámites en línea Invima. Disponible en : http://consultaregistro.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp

[8] Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos. Dirección de Medicamentos y Productos Biológicos. 2021. https://www.invima.gov.co/web/guest

¿Sabía usted que… otra víctima de la pandemia ocasionada por el Covid-19 es la exacerbación de la resistencia a los antimicrobianos?


Autores: Maria Camila Rodríguez Pallares y Daniel Alberto Rojas Torres

Con la declaración de la pandemia por COVID-19, el mundo ha tenido que lidiar con problemáticas a nivel económico, social y principalmente a nivel salud que suponen un desafío para la población en general. Dentro de este último grupo y en relación a la afectación en el bienestar de las personas se tiene que la consecuencia más importante y a tener en cuenta es el número de muertos ocasionados por la infección de virus, el cual ha alcanzado cifras de hasta un millón de muertes en todo el mundo para el año 2021 y una afectación en general de 32,7 millones de personas [1]. Sin embargo, también es importante tomar en cuenta una consecuencia de la pandemia que afecta directamente la salud de la población, como lo es el aumento en la resistencia por antimicrobianos (RAM). Esta es una problemática que requiere una atención especial debido  a que sus impactos se pueden ver reflejados de una mejor forma a largo plazo, y también gracias a que dentro de estas consecuencias se incluyen los posibles desenlaces fatales que conlleva la infección por este virus.

Los antimicrobianos son aquellos medicamentos empleados en la prevención y tratamiento de infecciones en los seres humanos, animales o plantas, dentro de los que se encuentran los antibióticos, antifúngicos, antivíricos y antiparasitarios [2].  La resistencia a los antimicrobianos (RAM) según la OMS constituye una de las diez principales amenazas a la salud pública mundial [3], pues esta ocurre cuando las bacterias, virus, hongos o parásitos cambian en el tiempo por lo que dejan de responder al tratamiento con medicamentos, volviéndose ineficaces. Por consiguiente, incrementan el riesgo de transmisión de las enfermedades  al igual que las infecciones cada vez serán más difíciles de tratar o imposibles, llegando a causar la muerte [2]. Según estimaciones, se considera que para el 2050, las muertes asociadas a RAM podrían ser de 10 millones, en conjunto con las consecuencias económicas derivadas de aumentos en los costos de atención en salud y el desarrollo de nuevas tecnologías para el tratamiento de las infecciones [4]. 

La razón por la que la RAM es una situación de especial atención durante la pandemia es gracias a que el uso de antimicrobianos ante una infección por Covid 19 es una de las medidas más usadas para combatir la mortalidad de la enfermedad. Esta es una impresión que se vio fundamentada puntualmente por dos antecedentes y algunos conceptos: en primer lugar se tiene que los primeros informes de Wuhan indicaban que el 50% de los pacientes que murieron por COVID-19 tenían una infección bacteriana secundaria [5]. Por otro lado se tiene el antecedente de la pandemia de influenza en 1928, en la cual se encontró mediante una series de autopsias y cultivos post-mortem que la mayoría de las víctimas tenían neumonía bacteriana concurrente [6]. De igual forma también cabe mencionar que existen algunos mecanismos de sinergia no comprobados entre la infección viral y una consecuente infección bacteriana que podrían soportar el uso de antimicrobianos. Como primer ejemplo se ha mostrado que algunas infecciones respiratorias pueden alterar la función inmune innata en el tejido pulmonar y modificar el microbioma del tracto respiratorio, lo que en ultimas causa una disminución de las defensas y la promoción del crecimiento bacteriano [7][8], de igual forma se ha observado que las células dendríticas y los macrófagos tienen una capacidad de presentación de antígenos más baja después de infecciones bacterianas y virales [9], causando que la persona sea más propensa a sufrir el ataque de algún microorganismo bacteriano posterior a recibir la carga viral.

Esta sinergia podría justificar completamente el uso de antimicrobianos en casos de Covid-19, pero se debe tomar en cuenta que estos son postulados que no han sido comprobados completamente, sino que son teorías que requieren más estudios e investigación para ser tomadas como hechos científicos y ser la base en la toma de decisiones para personal de salud y entes sanitarios.

Para ilustrar mejor esta situación se tiene el caso del tratamiento que involucra un antibiótico como la azitromicina y un antipalúdico como la hidroxicloroquina, en donde se tiene que los estudios realizados han logrado evidenciar eficacia in vitro contra el virus del Covid 19, mientras que los resultados de los estudios clínicos posteriores han mostrado resultados bastante variables, ya que en algunos casos si se encuentra un beneficio asociado a una reducción en la mortalidad (hasta del 71% de los casos) [10] mientras que en otros se encuentra una toxicidad cardíaca al realizar la combinación de los dos agentes [11]. Por esto lo único que se puede tomar como certeza es que actualmente no existe evidencia definitiva sobre los beneficios clínicos de usar esta combinación de medicamentos, mientras que si se ha podido identificar el daño potencial  que la terapia podría conllevar. Adicionalmente la toma de este tipo de agentes sin la completa evidencia de que presentan un buen balance riesgo/beneficio y de que son efectivos para combatir las muertes relacionadas con Covid-19 solo puede contribuir al desarrollo de la RAM de una forma directa, ya que, como se va a explicar más adelante, los casos en que una persona requiere administración de  antimicrobianos ante infección por Covid-19 son bastante reducidos. Si se sigue esta línea de tratamientos sin la debida confirmación de infección bacteriana secundaria, esta se convierte en una estrategia peligrosa, cuyos resultados se podrían ver más adelante al encontrarnos con nuevos microorganismos resistentes a la combinación Azitromicina/Hidroxicloroquina.

Ante este panorama la lógica dictaría que se requieren estudios más completos y definitivos sobre la relación infección viral-infección bacteriana, para así definir si es recomendable o no el uso inmediato de antimicrobianos ante un caso positivo de Covid-19. Sin embargo varios seguimientos realizados en algunos hospitales muestran un uso indiscriminado de antimicrobianos en casos de Covid-19, lo cual   está seguramente justificando por los argumentos expuestos en párrafos anteriores. Como evidencia se tienen varios estudios realizados alrededor del mundo y que dejan en evidencia la problemática que existe en cuanto al uso inadecuado de agentes antimicrobianos. En uno de ellos se encontró que en un hospital de China el 71% de los pacientes hospitalizados por COVID 19 habían recibido antibióticos a pesar de que existía una tasa de infección bacteriana secundaria de apenas el  1% [12]. Otro estudio realizado en el mismo país pero tomando en cuenta dos hospitales informó que el 95% de los pacientes infectados con COVID-19 habían recibido regímenes de antibióticos a pesar de que solo se encontró una infección bacteriana secundaria en el 15% de los pacientes [5]. Por último se tiene que un estudio realizado en el Reino Unido mostró que en un grupo de hemocultivos realizados a principios de 2020 sólo el 3,2% de los casos durante los primeros 5 días de ingreso fueron positivos, es decir que 3,2% de las personas con Covid-19 presentaban una infección bacteriana asociada. Así mismo al hacer la revisión de muestras respiratorias se encontró que en el 34,8% de los casos existía algún tipo de bacteria patógena a tomar en cuenta, lo cual no muestra un uso irresponsable de medicamentos pero sí confirma que existe una porcentaje más bien bajo con respecto al total de infectados por Covid 19 que desarrollan una infección bacteriana secundaria  producto de esa infección viral [13].
 
La resistencia a los antimicrobianos y el Covid-19 presentan similitudes desde la perspectiva de la salud pública, puesto que ambos tienen un impacto demográfico y económico significativo, al igual que poseen pocas opciones de tratamiento y a su vez, requieren de cambios en el pensamiento de la población con el fin de prevenir su propagación, el cual debe ser abordado desde un punto de vista interdisciplinario [14]. Una de las grandes causales del uso indiscriminado de antimicrobianos  corresponde a la desinformación, definida como la información inexacta y falsa sobre todos los aspectos de la enfermedad [15]. Antibióticos como la azitromicina o antiparasitarios como cloroquina, hidroxicloroquina e ivermectina desde un inicio de la pandemia fueron indicados de forma rutinaria y promovida por los profesionales de la salud, líderes políticos e inclusive los medios de comunicación para la prevención y tratamiento del Covid-19, sin que existiera una evidencia científica que lo respaldara [16]. A raíz de la desinformación y la capacidad de esta información de diseminarse rápidamente en redes sociales y otros medios de comunicación junto con la manipulación de la información, esta se comporta a su vez como una epidemia o “infodemia” tal como la cataloga la OMS, dado que ante una excesiva cantidad de información, se dificulta que las personas encuentren fuentes confiables [15]. Por ejemplo, en Estados Unidos, Donald Trump, impulsado por los comentarios recientes de los resultados prematuros de un estudio francés, calificó a la hidroxicloroquina y a la cloroquina como medicamentos muy potentes para el tratamiento del Covid 19. Adicionalmente, en Estados Unidos, las estimaciones iniciales informaron de al menos 32.000 prescripciones con azitromicina  días posteriores a que el presidente declarara que este antibiótico podría curar la infección por Covid 19.  Igualmente, el presidente Jair Bolsonaro difundió en redes sociales información falsa acerca de que la hidroxicloroquina constituía un tratamiento efectivo para el manejo de la crisis sanitaria [14,16]. La desinformación generalizada y la inconsistencia en la información conlleva no solamente a confusiones en la población sino a que muchas personas realicen actividades que pongan en riesgo su salud, tal como la automedicación [16].

MENSAJES CLAVE

 

La resistencia a antimicrobianos (RAM) es un problema de salud pública muy importante que no debe dejarse de lado durante estos tiempos de pandemia, y el cual debería cobrar una importancia particular ahora que se ha podido dar una mejor respuesta al virus mediante la fabricación y aprobación de las distintas vacunas contra el Covid-19. El aumento en el consumo de estos agentes para dar frente a los altos índices de mortalidad evidenciados durante los últimos años y que son causados por complicaciones asociadas a la infección por covid 19, puede ocasionar un aumento de especies microbianas resistentes, fenómeno que resulta muy perjudicial para la salud de la población. Es por esto que, en primer lugar, se hace un llamado a la población en general para dar un uso apropiado y racional de los medicamentos antimicrobianos, los cuales se deben tomar únicamente cuando estos son prescritos por los profesionales autorizados (médicos) y no como un ejercicio de automedicación ante la aparición de síntomas asociados a la infección por Covid-19. Igualmente, se recomienda que la población clasifique la información que lee y observa, tratando de encontrar información que provenga de fuentes confiables para evitar la infodemia.  Adicionalmente, la población puede aportar por medio de la adopción de medidas sanitarias dentro de las que se encuentran una adecuada higiene de manos, distanciamiento físico, uso adecuado del tapabocas y la adopción de aislamiento en dado caso que la persona presente síntomas, con el fin de evitar la transmisión del virus y por tanto, reducir el uso desmedido de antimicrobianos.

Por otro lado y en relación a los profesionales de la salud, se hace un llamado al seguimiento de las directrices dispuestas por el Ministerio de salud en relación con el uso de agentes antimicrobianos, en donde se estipula: “Nunca usar antibióticos para resfriado común o para el manejo de infecciones virales, como covid-19, ya que no son efectivos para eliminar virus y aumentan el riesgo de seleccionar bacterias resistentes”. El debido conducto consiste en primero determinar si existe algún tipo de infección bacteriana y, en caso de que así sea, pasar a prescribir el antimicrobiano apropiado según sea el caso, lo que permite dar uso más racional del medicamento y frena en cierta medida el desarrollo de la RAM. Asimismo se recomienda hacer uso de guías que ayuden con estrategias concretas, como las que se encuentran en el Plan nacional de respuesta a la resistencia a los antimicrobianos, documento elaborado por la Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud, en el cual se dicta el plan estratégico para el manejo de la RAM en Colombia mediante 5 líneas estratégicas, cada una con una serie de actividades que buscan mejorar el manejo de estos medicamentos. De esta forma y mediante el uso apropiado de medicamentos antimicrobianos se puede mantener su capacidad para tratar y prevenir enfermedades infecciosas, manteniendo su perfil de eficacia, seguridad y calidad.

CONCLUSIONES


Se ha evidenciado que durante la crisis de la pandemia por Covid 19, se ha incrementado el uso de antimicrobianos para la prevención y tratamiento de las infecciones con el fin de evitar los desenlaces fatales que ha dejado el virus. Si bien los antecedentes demuestran que en dados casos los antimicrobianos son de gran utilidad en el manejo de infecciones secundarias al Covid, la falta de evidencia científica y la desinformación han conducido a un uso irracional de antimicrobianos tanto por parte de los profesionales de la salud como de la población debido al aumento en la automedicación, siendo estos causales de la resistencia a los antimicrobianos. En tanto que se tomen medidas preventivas para el control de estos agentes en el tratamiento de la enfermedad por Covid 19, es posible evitar que la RAM se convierta en una consecuencia desastrosa en un futuro a nivel de salud pública.


REFERENCIAS


[1]Chih-Cheng L, Shey-Ying C, Wen-Chien K, Po-Ren H. Increased antimicrobial resistance during the COVID-19 pandemic. International Journal of Antimicrobial Agents. 2021; 57 (4). 106324. 
[2] Organización Mundial de la Salud. Resistencia a los antimicrobianos [Internet]. 2020. [Consultado el 9 de noviembre de 2021]. Disponible en:https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance#:~:text=La%20resistencia%20a%20los%20antimicrobianos%20(RAM)%20surge%20cuando%20las%20bacterias,enfermedades%2C%20de%20aparici%C3%B3n%20de%20formas
[3] Ghosh S, Bornman C, Zafer MM. Antimicrobial Resistance Threats in the emerging COVID-19 pandemic: Where do we stand? J Infect Public Health. 202;14(5):555-560.
[4] Ministerio de Salud: Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud. Plan Nacional de respuesta a los antimicrobianos. [Internet]. 2018. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/MET/plan-respuesta-resistencia-antimicrobianos.pdf
[5] Zhou F, Yu T, Ronghui D, Guohui F, Ying L, Zhibo Z. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. 2020; 395(10229), 1054–1062.
[6] Morens David M, Taubenberger Jeffery K, Fauci Anthony S. Predominant Role of Bacterial Pneumonia as a Cause of Death in Pandemic Influenza: Implications for Pandemic Influenza Preparedness. J Infect Dis. 2008; 198(7):962–70.
[7] Morgan David J, Casulli J, Chew C, Connolly E, Lui S, Brand J. Innate Immune Cell Suppression and the Link With Secondary Lung Bacterial Pneumonia. Front Immunol. 2018.
[8] Hanada S, Pirzadeh M, Carver Kyle Y, Deng Jane C. Respiratory Viral Infection-Induced Microbiome Alterations and Secondary Bacterial Pneumonia. Front Immunol 2018.
[9] Lucien M. A. B., Canarie M, Kilgore P, Jean-Denis G, Fénélon N, Pierre, M. Antibiotics and antimicrobial resistance in the COVID-19 era: Perspective from resource-limited settings. Int J Infect Dis. 2021;  104, 250–254.
[10] Arshad S, Kilgore P, Chaudhry Zohra S, Jacobsen G, Wang Dee D, Huitsing K. Treatment with Hydroxychloroquine, Azithromycin, and Combination in Patients Hospitalized with COVID-19. Int J Infect Dis. 2020; 0:396–403
[11] Nguyen Lee S, Dolladille C, Drici Milou D, Fenioux C, Alexandre J, Mira Jean P. Cardiovascular Toxicities Associated With Hydroxychloroquine and Azithromycin: An Analysis of the World Health Organization Pharmacovigilance Database. AHA/ASA Journals. 2020; 142:303–305.
[12] Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020; 395(10223):507–13.
[13] Hughes S, Troise O, Donaldson H, Mughal N, Moore LSP. Bacterial and Fungal Coinfection among Hospitalized Patients with COVID-19: A Retrospective Cohort Study in a UK Secondary-Care Setting. Clin Microbiol Infect. 2020; 26 (10):1395–9.
[14] Toro-Alzate, L.; Hofstraat, K.; de Vries, D.H. The Pandemic beyond the Pandemic: A Scoping Review on the Social Relationships between COVID-19 and Antimicrobial Resistance. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2021;18: 8766. 
[15] OPS/OMS. Entender la infodemia y la desinformación en la lucha contra el COVID-19. [Internet]. Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52053/Factsheet-Infodemic_spa.pdf?sequence=16&isAllowed=y
[16] Tejada Salvador F., Medina-Neira D. La automedicación promovida por medios de comunicación, un peligro con consecuencias en tiempos de crisis de salud pública por la COVID-19. Rev. cuba. inf. cienc. salud  [Internet]. 2020  Sep [citado  2021  Nov  09] ;  31( 3 ): 1632.

Alerta INVIMA sobre el retiro voluntario del mercado de Losartán potásico 50 mg (registro sanitario 2009M-0010223) y Losartán potásico Sandoz® 100 mg tabletas recubiertas (registro sanitario 2009M-0010212) importados por Novartis de Colombia S.A.


Autores: Brandon Stiven Arcos Gómez y Cristian David Rodríguez Sánchez

El importador Novartis de Colombia S.A notificó  al INVIMA-  Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, sobre la identificación de lotes del producto Losartán Potásico Sandoz®, contaminados con impurezas tipo azido y su posterior retiro  voluntario de los lotes productos Losartán potásico 50 mg -registro sanitario 2009M-0010223 y Losartán potásico Sandoz® 100 mg en Colombia(Ver tabla 1), como también en otros países Austria, Bélgica, China, República Checa, Francia, Dinamarca, Finlandia, Suecia, España, Italia, Holanda, Filipinas, Polonia, Portugal, Vietnam, Brasil, Hong Kong, Singapur, Suiza, Canadá, Alemania y Hungría [1].

Figura 1. Producto comercial Losartán Potásico Sandoz® 

El fármaco Losartán pertenece al grupo de antagonistas selectivos de receptores AT1, lo que implica una reducción en los efectos de la angiotensina II, esto se debe a que el losartán tiene una afinidad 1000 veces mayor por el receptor AT1 que por el receptor AT2. A su vez, el bloqueo de la unión de la angiotensina II con el receptor AT1 conduce a la relajación del músculo liso y la reducción de la presión arterial [2][3], motivo por el cual es uno de los agentes más empleados para el tratamiento de la hipertensión. En cuanto a los efectos adversos se ha descrito actividad genotóxica por parte de este tipo de impurezas, las cuales se conocen como 5-(4'-(azidometil)-[1,1'-bifenil]-2yl)-1H-tetrazol o AZBT por sus siglas en inglés[4], se produce una reacción con el ADN, especialmente con bases de guanina, evento que desencadena la aparición de mutaciones y el efecto genotóxico; se ha observado que la presencia de un grupo amino primario es la que confiere el efecto genotóxico, ya que algunas moléculas con estructura similar pero que carecen de este tienen un efecto genotóxico débil y que no es significativo. [2]

Tabla 1. Registro de los lotes de losartán que se retiraron. 

En Inglaterra hubo un retiro este producto por superar los límites umbral de impurezas de tipo azido en Junio del 2021 [5]pero en Colombia se emitió la alerta de retiro voluntario en septiembre del 2021 por parte de la multinacional suiza Novartis [1], con base a lo anterior cabe la posibilidad que el producto, perteneciente a los lotes reportados (ver tabla 1), hayan  logrado permear el mercado generando un impacto en la salud pública colombiana,ya que no es posible retirar todo el producto  del mercado debido a las distancias y  al pobre control de este medicamento en algunos lugares a nivel nacional, dificultando su retiro total del mercado. 

¿El ente regulador Colombiano cumplió con su misión institucional de gestionar el riesgo por uso o consumo de medicamentos, alimentos, dispositivos médicos y demás objetos de vigilancia sanitaria[6]?, por lo pronto su actuación fue reactiva más no proactiva, y no gestionó el riesgo  adecuadamente. Hasta el momento no es claro el impacto en la salud pública colombiana que generó este medicamento fuera de especificaciones.

Actualmente se encuentra documentado que los contaminantes de tipo azida se consideran genotóxicos y mutagénicos [7], afortunadamente existen guías de la  ICH M7- ASSESSMENT AND CONTROL OF DNA REACTIVE (MUTAGENIC) IMPURITIES IN PHARMACEUTICALS TO LIMIT POTENTIAL CARCINOGENIC RISK; Estas guías  indican que cualquier contaminante que pueda generar mutagenicidad debe ser controlado y parametrizado, estableciendo niveles umbrales de exposición[8]; cabe resaltar que las impurezas de tipo azido en la familia SARTAN hasta este momento se encuentran en estudio, siendo los autores (Gibala et Al), los primeros en demostrar una propuesta de validación de método para cuantificar y cualificar este tipo de impurezas en la síntesis de losartán (ver Fig. 2 Impurezas en la síntesis de la familia SARTAN), los autores además indican que los valores umbrales aceptados de las impurezas deben ser menores de 5 ppm [2]. 

Fig. 2 Descripción de la síntesis de losartán, grupo farmacológicos SARTAN; Observamos las impurezas GT-azide 1 Y GT- azide 2 como productos residuales de la síntesis, Fuente: (Gibala et Al)

Lo anterior demuestra la importancia de las Buenas Prácticas de Manufactura y el aseguramiento de la calidad. Salta a la vista que cualquier impureza debe ser caracterizada y determinada mediante control de calidad y gestión del riesgo; los fabricantes o proveedores de materias primas, laboratorios farmacéuticos y laboratorios de producción de medicamentos, no cumplieron su tarea de documentar como factor de riesgo la concentración de  residuos de tipo azida, violando los principios del QbD- QUALITY BY DESIGN y su regla de oro -conozca todo sobre el producto y la mejora continua. Lo anterior demuestra los altos costos de no calidad que implican esta clase de errores,  este caso sirve de referencia para que entes como la ICH, WHO y demás entes de control, regulación, vigilancia y control tomen las medidas correctivas pertinentes para que no se repitan episodios como este en el futuro. 

En conclusión, como dijo el Gurú de la calidad GENICHI TAGUCHI,  la función perdida, la cual establece la pérdida que la sociedad sufre como consecuencia de la mala calidad[9]; cabe destacar la importancia del ente regulador en  gestionar el riesgo antes de que suceda, los costos de la no calidad pueden ser altos, pero son aún mayores sus consecuencias y el impacto que generan en la salud pública, enfatizar en que los proveedores de materias primas y plantas de producción de estos medicamentos tengan un mayor control sobre las impurezas de tipo azido en la fabricación de la familia de los SARTAN, gestionar el riesgo y asegurar la calidad es de vital importancia para este tipo de productos.

RECOMENDACIONES [1] [2] [10] 


Recomendaciones a la comunidad en general 

  • En caso de que usted conozca lugares en donde el medicamento sea comercializado o distribuido debe informar a entes territoriales de la salud o directamente al INVIMA.
  • En caso de estar consumiendo medicamentos con principio activo, losartán, de los lotes reportados en la tabla 1, debe gestionar el cambio del producto con la entidad que le entrega sus medicamentos. 
  • Si se encuentra consumiendo este medicamento y ha experimentado algún efecto adverso debe reportarlo en el sitio web del INVIMA en “servicios de información al ciudadano” - “denuncias, quejas y reclamos” a través del siguiente enlace: https://www.invima.gov.co/peticiones-quejas-reclamos-y-sugerencias    

Recomendaciones a profesionales de la salud

  • En caso de encontrar pacientes que estén siendo administrados con losartán en las presentaciones y lotes reportados en la tabla 1, deberá comunicar la información al paciente y facilitarle el cambio de los medicamentos. 
  • Si identifica la comercialización o la distribución de medicamentos que como principio activo contengan losartán en las presentaciones y lotes descritos en la tabla 1 deberá reportarlo de manera inmediata al INVIMA. 
  • Realizar un reporte de los efectos adversos asociados al consumo de este medicamento al programa de farmacovigilancia del INVIMA.  
  • Informar a los pacientes de la importancia de no suspender el tratamiento con losartán sin consultar a su médico y hacer de su conocimiento las consecuencias que esto puede traer para su salud.
Por favor reportar al Programa Nacional de Farmacovigilancia del INVIMA, línea 2948700 Extensión 3916, 3921, y 3847 o el correo electrónico invimafv@invima.gov.co, utilizando el formato de reporte FOREAM.

Para más información sobre esta alerta, siga este enlace: https://app.invima.gov.co/alertas/ckfinder/userfiles/files/ALERTAS%20SANITARIAS/medicamentos_pbiologicos/2021/Septiembre/Alerta%20No_%20%23243-2021%20-%20%20.pdf

REFERENCIAS


[1]Septiembre 30. Dirección de Medicamentos y Productos Biológicos [Internet]. Gov.co. 2009 [citado el 10 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://app.invima.gov.co/alertas/ckfinder/userfiles/files/ALERTAS%20SANITARIAS/medicamentos_pbiologicos/2021/Septiembre/Alerta%20No_%20%23243-2021%20-%20%20.pdf

[2] Jireš J, Gibala P, Kalášek S, Douša M, Doubský J. The determination of two analogues of 4-(azidomethyl)-1,1’-biphenyl as potential genotoxic impurities in the active pharmaceutical ingredient of several sartans containing a tetrazole group. J Pharm Biomed Anal. 2021;205(114300):114300

[3] Losartan. [citado el 10 de noviembre de 2021]; Disponible en: https://go.drugbank.com/drugs/DB00678

[4] Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. MHRA recalls contaminated Irbesartan- batches as precautionary measure [Internet]. GOV.UK. 2021 [citado el 10 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.gov.uk/government/news/mhra-recalls-contaminated-irbesartan-batches-as-precautionary-measure

[5]DCAT Value Chain Insights [Internet]. UK Regulators Recall Batches of “Sartan” Drug for Azido Impurities - DCAT Value Chain Insights; [consultado el 9 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.dcatvci.org/top-industry-news/uk-regulators-recall-batches-of-sartan-drug-for-azido-impurities/.

[6] Qué hacemos - Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos [Internet]. Gov.co. [citado el 10 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.invima.gov.co/que-hacemos

[7] Wild D, Kerdar RS. The inherent genotoxic potency of food mutagens and other heterocyclic and carbocyclic aromatic amines and corresponding azides. Zeitschrift für Lebensmitteluntersuchung und -Forschung A. 1998;207(6):428–33.

[8]Gmp-compliance.org. [citado el 10 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.gmp-compliance.org/files/guidemgr/M7_R1_Addendum_Step_4_2017_0331.pdf

[9]Castillo IRC. ANALISIS APLICACION DEL METODO DE DISENO EXPERIMENTAL [Internet]. Cloudfront.net. [citado el 10 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/45116014/ANALISIS-APLICACION-DEL-METODO-DE-DISENO-EXPERIMENTAL-with-cover-page-v2.pdf?Expires=1636555668&Signature=NZHRzvUXneutpgdsJFFDYGLqM9oKKpdCiynzxAVTvlnQl~zFkVjp20rsN0jmEwJbXQPx3SgJhm~X1YB-GprrS3mO2WXfFjSme6BKu25DWbPsUEUfpMdqbEOG5M3D8JRS1bUtVYRg-zHYg8F8Cj5-fXe70swmsTw12ituDlY~YyDTQw~SqU6Oyc8zJKdshto2jhWb3WSmGvhRb3GxpvGiLKJi9Na1jTJnGHvNiTsBay02XLsBoPd5rhAXVWstMceqCTWQ0stddHQCjxGFN5ruKD3LGijOf3EX9ujSXcwwAou~6rLvXjCg~NCLBe9wwHyJTNbKp5Lmf-RqHpUJONxioQ__&Key-Pair-Id=APKAJLOHF5GGSLRBV4ZA

[10] Australian Government Department of Health. Therapeutic Goods Administration. Azide impurity in “sartan” blood pressure medicines [Internet]. Gov.au. [citado el 10 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.tga.gov.au/alert/azide-impurity-sartan-blood-pressure-medicines

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