miércoles, 23 de septiembre de 2020

¿SABÍA USTED CÓMO EL CANNABIS MEDICINAL PODRÍA AYUDAR A MITIGAR LOS SÍNTOMAS DE PACIENTES CON CÁNCER?


Para algunos hablar de Cannabis se asocia al consumo recreacional por su efecto psicotrópico, sin embargo, actualmente la planta ha captado la atención de la comunidad científica por sus potenciales usos terapéuticos, logrando la aprobación por parte de agencias regulatorias como la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) en Estados Unidos, o su legislación aceptada para fines terapéuticos en países europeos y la distribución de medicamentos para la utilización en quimioterapia o inclusive la aprobación de medicamentos para tratamiento de convulsiones de dos formas raras y severas de epilepsia: el Síndrome de Dravet y Lennox Gastaut en pacientes de 1 año en adelante (1,2). La evidencia de sus efectos terapéuticos ha permitido que, durante el tratamiento de pacientes con cáncer, se les prescriba Cannabis para mejorar síntomas relacionados con la patología, como la disminución de náuseas, vómito generados por quimioterapias, estimulación del apetito y disminución del dolor asociado al cáncer (3). 


¿QUÉ SON CANNABINOIDES Y LOS RECEPTORES CANNABINOIDES? 

El Cannabis es una planta con flores que contiene más de 500 compuestos diferentes dentro de los que se encuentran cannabinoides como el cannabidiol (CBD), cannabinol (CBN), ácido cannabinol, cannabigerol, cannabicromeno, Δ8 y Δ9 -tetrahidrocannabinol (THC) entre otros. Estos cannabinoides se producen en las hojas y brácteas (base de la flor), la cantidad puede variar según la especie y condiciones de cultivo (4,5,6). La investigación sobre sus componentes es relativamente nueva, algunas de estas sustancias químicas tienen características comunes entre sí tanto en estructura química como en su acción terapéutica (7,8). En un principio el término “cannabinoide” se utilizaba para referirse específicamente a sustancias que incluyeran, unas estructuras química definidas nombradas terpenos fenólicos C21, estos terpenos normalmente se presenta en las flores y en las resinas secretadas por los brotes de la planta Cannabis Sativa, ahora esta definición se orienta hacia el sitio de acción farmacológica más que a la estructura química y se determina que los cannabinoides engloban los compuestos que activan los receptores de cannabinoides que están en el organismo humano. Aunque se han registrado más de 60 cannabinoides en la marihuana, solo 2 abarcan la mayoría de los estudios (9). 

El extracto canabiniode es una preparación de la zona de las flores o denominados cogollos de la planta con diferentes solventes químicos como butanol, etanol, alcohol isopropilico o hexano y que contiene las sustancias cannaboiodes, donde puede generarse variación de su contenido de THC y CBD, mientras que el Cannabis medicinal crudo, corresponde al estado fresco de la planta que contiene ácido tetrahidrocannabinólico (THCA) y luego se convierte en THC (10). 

  • THC: delta ‐ 9 ‐ tetrahidrocannabinol (Δ9 ‐ THC) es el principal componente con efecto psicoactivo del cannabis, estudios lo relacionan con la sensación de "euforia" que produce, también tiene propiedades analgésicas, antieméticas, antiinflamatorias y antioxidantes (7,9). 
  • CBD: Cannabidiol que no ejerce una acción directa sobre los receptores CB1 y CB2 , responsables de los efectos psicoactivos. El CBD se une a receptores acoplados a proteína G (GPR55), receptores serotoninérgicos, opioides entre otros receptores. El CBD a bajas concentraciones puede antagonizar los agonistas CB1 / CB2 e incluso puede comportarse como un agonista inverso (7). 

El sistema endocannabinoide está compuesto por los receptores CB1 y CB2 (además de un nuevo receptor denominado GPR55), que son dos agonistas endógenos conocidos como endocanabinoides y las enzimas encargadas de su metabolismo. Los receptores CB1 predominan en el sistema nervioso (central y periférico) y en el tracto gastrointestinal, mientras que los receptores CB2 están localizados en su mayoría en el sistema inmune. El receptor GPR55, se expresa en neuronas del ganglio de la raíz dorsal y se ha demostrado que al activarse por cannabinoides aumenta el calcio intracelular de las neuronas (11). 


CANNABINOIDES Y DERIVADOS DE CANNABIS APROBADOS POR FDA CON INDICACIÓN Y PRESENTACIÓN COMERCIAL. 

Es importante mencionar que los siguientes medicamentos han sido aprobados por la FDA y agencias regulatorias Europeas, se encuentran comercializados fuera del territorio nacional Colombiano y por lo tanto para nuestro país aún se encuentran fuera de alcance: 

  • Epidiolex®: Este medicamento se aprobó el 2018, se trata de un CBD altamente purificado (12), el cual puede actuar como antagonista de los receptores CB1 y CB2 (13), indicado para el tratamiento de convulsiones asociadas al Síndrome de Lennox-Gastaut, Sïndrome Dravet o esclerosis tuberosa compleja en pacientes de 1 año o más (8). A la fecha sólo se ha aprobado una solución oral de 100 mg/mL tanto en EE.UU como en algunos países europeos (12,14,15). 
  • Marinol® y Syndros®: son medicamentos aprobados que contienen el cannabinoide dronabinol (16,17). Está indicado en adultos para el tratamiento de pérdida de peso en pacientes con SIDA y para pacientes que no han respondido adecuadamente a los tratamientos antieméticos convencionales debido al tratamiento de quimioterapia contra el cáncer. A la fecha sólo se han ❖ aprobado cápsulas de Marinol® de 2,5 mg , 5 mg y 10 mg en EE.UU y, una solución oral de 5 mg/mL de Syndros® (14,17).
  • Cesamet®: es un medicamento cuyo principio activo es la nabilona, un cannabinoide sintético al Delta -9-THC y agonista de los receptores cannabinoides CB1 Y CB2 (18). Su administración es vía oral como cápsulas de 1 mg (14,15). La nabilona como materia prima se presenta como un polvo cristalino polimórfico de color blanco a blanquecino. Están indicadas para el tratamiento de las náuseas y los vómitos asociados con la quimioterapia contra el cáncer en pacientes que no han respondido adecuadamente a los tratamientos antieméticos convencionales (14,15). En otros estudios clínicos, se ha concluido que la nabilona logra mejorar el apetito en pacientes con tratamiento quimioterapéutico por cáncer de pulmón (19), como también, para pacientes en quimioterapia por cáncer de cabeza y cuello (20). 


IMPACTO DEL CANNABIS EN EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS EN PERSONAS CON CÁNCER 

El cannabis se está volviendo cada vez más popular entre los pacientes con cáncer y aunque hay varios estudios de revisión sobre los posibles beneficios del cannabis en las poblaciones con cáncer, existen muy pocos ensayos de control aleatorios con placebo en poblaciones considerablemente grandes. Aun cuando el cannabis medicinal es legal en algunos países/regiones, la mayoría de los oncólogos se formaron en la era de la prohibición del cannabis y no cuentan con la actualización para el uso de esta planta como medicina. Lo que sí es un hecho es que la mayoría de los pacientes oncológicos que han sido tratados con medicamentos o derivados de cannabis han descrito una mejora en los síntomas. En un estudio con pacientes realizado por el Programa de Cannabis Medicinal de Minnesota desde 2015 hasta 2018 (con un total de 1720 pacientes con cáncer) se concluyó una disminución significativa de los síntomas reportados por los pacientes el 30% o más en los diferentes síntomas que sufren los pacientes con cáncer (náuseas, vómitos, falta de apetito, pérdida de peso, dolor, fatiga, trastornos de sueño, ansiedad entre otros). Este estudio al igual que otros de la misma línea de investigación, son una evidencia del potencial del cannabis para mejorar la calidad de vida y los cuidados paliativos de personas oncológicas. En adición, durante el estudio se encontró un 10,5% de aparición de efectos negativos, sin embargo, este porcentaje equivale en su mayoría a efectos de gravedad leve o moderada (21). 

Se debe resaltar que la forma de administración de los cannabinoides y la dosis pueden influir en la intensidad de estos efectos adversos, y es poca la investigación referenciada a consecuencias a largo plazo, más aún otro factor que genera controversia es el posible abuso dado a estos medicamentos generando dependencia y adicción. La evidencia más fuerte en términos de los beneficios terapéuticos de los cannabinoides, sugiere efectos analgésicos con una larga lista de otros posibles beneficios. El problema es que la mayoría de los beneficios no están bien estudiados, a excepción de las indicaciones aprobadas ya mencionadas. El cannabis ha sido considerado como una alternativa innovadora para los fármacos con los que se tratan actualmente los síntomas asociados en pacientes con cáncer. El ejemplo más marcado es el uso del cannabinoides como alternativa a los opioides, ya que los cannabinoides tienen una menor posibilidad de sobredosis, pocos efectos adversos y tasas relativamente bajas de la adicción en comparación con los opiáceos que generan una alta adicción. Presentan tolerancia, pueden provocar efectos secundarios negativos tales como náuseas y vómitos, estreñimiento y daño hepático. (22) 


PAÍSES CON APROBACIÓN LEGAL PARA UTILIZACIÓN DE CANNABIS MEDICINAL EN EL TRATAMIENTO DE ALGUNOS SÍNTOMAS ASOCIADO AL CÁNCER Y SITUACIÓN ACTUAL EN COLOMBIA 

Actualmente existen dos categorías de medicamentos cannabinoides aprobados en República Checa correspondientes a productos listos para usar con extracto cannabinoide y Cannabis medicinal crudo dispuesto como compuesto farmacéutico. Puede ser prescrito por profesionales en oncología clínica, radiación oncológica, dolor crónico, vómitos y náuseas persistentes del cáncer (3). Durante marzo de 2017, en Alemania, entró en vigencia la reglamentación que permite recetar flor seca de cannabis y extracto de cannabis con uso medicinal para pacientes oncológicos graves sin alternativa terapéutica (23). Para fechas similares en Argentina, el congreso de este país mediante su Ley de Investigación Médica y Científica del Uso Medicinal de Cannabis definió la utilización terapéutica y paliativa de la planta de Cannabis para el dolor crónico (24). Australia es uno de los países más adelantados en regulación de uso medicinal de cannabis y adicionalmente se ha reportado que en Canadá aproximadamente el 20% de pacientes con cáncer consumen Cannabis medicinal (6). 

En Colombia, la planta Cannabis sativa L. se encuentra dentro de la Lista de Plantas Medicinales con fines terapéuticos del INVIMA. Así, la venta de Preparaciones Farmacéuticas a base de plantas Medicinales (PFM) o de productos fitoterapéuticos de uso tradicional (PFT) (25,26,27) debe ser bajo prescripción médica. La Resolución 035 del 2020, le ha concebido potestades a establecimientos farmacéuticos y servicios farmacéuticos de Instituciones Prestadoras de la Salud (28) para la realización de preparaciones magistrales a pacientes que lo requieran, ya sea por condiciones patológicas como manejo del dolor neuropático crónico, ciertos tipos de epilepsia refractaria, y para la espasticidad y rigidez en pacientes con esclerosis múltiple (29). Hasta el momento en nuestro país, Sativex se considera una Preparación Farmacéutica a base de plantas Medicinales de Cannabis sativa L. que está indicado para el tratamiento coadyuvante en la mejoría de los síntomas de pacientes con espasticidad moderada o grave debida a la esclerosis múltiple (EM) cuando no hay respuesta a anti espásticos de primera elección (30). Sin embargo, no hay ningún medicamento, PFM o PFT indicado para el tratamiento de síntomas derivados del tratamiento quimioterapéutico. 



MENSAJES CLAVE 
  • Aunque aún no hay aprobados ni disponibles en nuestro país medicamentos derivados del cannabis es importante continuar su tratamientos orientado a mejorar los síntomas derivados de la quimioterapia. 
  • Si usted es un paciente con cáncer y desea iniciar un tratamiento con cannabis medicinal consulte con su médico tratante las opciones disponibles y pertinencia según sea el caso
  • Se sugiere evitar el empleo de cannabis medicinal sin prescripción médica para el tratamiento de los síntomas asociados a cáncer y en general para cualquier otro padecimiento sin la supervisión médica respectiva. 
  • Se recomienda para profesionales de la salud y población en general que previo a la prescripción o uso de un producto que anuncie contener Cannabis Sativa, verifique si tiene registro sanitario INVIMA y en caso contrario reporte a la entidad sanitaria pertinente. 
  • Tenga en cuenta que cannabis medicinal no sustenta evidencia científica suficiente de tener carácter preventivo para el cáncer, evite consumirlo si no es necesario para el tratamiento de la enfermedad. 

CONCLUSIONES 

El Cannabis medicinal ha demostrado que puede tener una importante proyección en el manejo del tratamiento de numerosas patologías, gracias a sus compuestos activos (CBD y THC) puede interactuar con el sistema endocannabinoide y reducir síntomas en pacientes oncológicos, principalmente el dolor crónico, las náuseas, la pérdida de apetito, la ansiedad entre otros. Actualmente es controversial su manejo medicinal derivado a su reconocido empleo recreativo e ilegal en algunos países, sin embargo, teniendo en cuenta los registros de sus efectos farmacológicos debido a sus principios activos se ha logrado la aprobación legal y comercialización con fines terapéuticos en países como Alemania, República Checa, Argentina y Australia. En Colombia no hay un medicamento o una preparación farmacéutica a base de plantas Medicinales o una Preparación fitoterapéutica Tradicional que esté indicado para: el tratamiento de síntomas derivados de la quimioterapia. Sin embargo, se puede realizar Preparaciones Magistrales bajo prescripción médica para otras condiciones de salud.


REFERENCIAS 

(1) U.S. Food and Drugs Administration (FDA). FDA and Cannabis: Researh and Drug Approval process. Disponible en web: https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/fda-and-cannabis-research-and-drug-approval-process. [Consultado el 08 de agosto 2020]. 

(2) Dravet Syndrom Newa. Epidiolex Now Available in U.S. for Dravet, LGS Patients Age 1 and Older. Disponible en web: https://dravetsyndromenews.com/2020/08/04/cannabidiol-epidiolex-now-available-in-us-for-dravet-lgs-patients-age-1-and-older/. [Consultado el 31 de agosto del 2020]. 

(3) Landa, L., Jurica, J., Sliva, J., Pechackova, M., & Demlova, R. Medical cannabis in the treatment of cancer pain and spastic conditions and options of drug delivery in clinical practice. Biomedical Papers of the Medical Faculty of Palacky University in Olomouc, 2018, 162(1): 3-7. 

(4) Elzinga, S., et al. "Cannabinoids and terpenes as chemotaxonomic markers in cannabis." Nat. Prod. Chem. Res 3.81 (2015): 10-4172. 

(5) J.M. Giraldo, R. Benítez-Benítez, R.A. Sarria-Villa, P.A. Arango, J.M. Franco, Determinación y comparación cualitativa de cannabinoides presentes en productos naturales comerciales del departamento del Cauca, Colombia, Rev. Colomb. Cienc. Quím. Farm., (2019); 48(3), 789-810 

(4) Stöver, H., Michels, I. I., Werse, B., Pfeiffer-Gerschel, T. La regulación del cannabis en Europa: informe sobre Alemania. Transnational Institute (TNI). Disponible en web: https://www.tni.org/files/publication-downloads/germany_spani. [Consultado el 02 de septiembre de 2020]. 

(5) Salama A.M. Manual de Farmacognosia Análisis microscópico y fitoquímico y usos de plantas medicinales. Bogotá. Universidad Nacional de Colombia, 2016 

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(7) Papaseit, E., Pérez-Mañá, C., Pérez-Acevedo, A. P., Hladun, O., Torres-Moreno, M. C., Muga, R., Torrens, M., & Farré, M. Cannabinoids: from pot to lab. International journal of medical sciences; (2018); 15(12), 1286–1295. https://doi.org/10.7150/ijms.27087 [Consultado el 31 de agosto de 2020]. 

(8) Ramos Atance, J. A.; Fernández Ruiz, J. Uso de los cannabinoides a través de la historia; (2000); v. 12, p.19-30 http://dx.doi.org/10.20882/adicciones.670.[Consultado el 31 de agosto de 2020]. 

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(19). Polito, S., MacDonald, T., Romanick, M., Jupp, J., Wiernikowski, J., Vennettilli, A., … Dupuis, L. L. Safety and efficacy of nabilone for acute chemotherapy-induced vomiting prophylaxis in pediatric patients: A multicenter, retrospective review. Pediatric Blood & Cancer, 2018. e27374. doi:10.1002/pbc.27374. 

(20) Côté M, Trudel M, Wang C, Fortin A. Improving Quality of Life With Nabilone During Radiotherapy Treatments for Head and Neck Cancers: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2016;125(4):317-324. 

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(22)Alcántara Montero A., González Curado A.. Cannabis en el tratamiento del dolor: consideraciones clínicas y de investigación. Rev. Soc. Esp. Dolor [Internet]. 2017 Feb [citado 2020 Sep 10] ; 24( 1 ): 52-53. http://dx.doi.org/10/20986/resed.2016.3472/2016. [consultado el 9 de septiembre del 2020] 

(23) Stöver, H., Michels, I. I., Werse, B., Pfeiffer-Gerschel, T. La regulación del cannabis en Europa: informe sobre Alemania. Transnational Institute (TNI). Disponible en web: https://www.tni.org/files/publication-downloads/germany_spani. [Consultado el 02 de septiembre de 2020]. 

(24) Ley 27350. Investigación Médica Y Científica Del Uso Medicinal De La Planta De Cannabis Y Sus Derivados. Sesiones del Congreso Argentino. Publicado el 21 de marzo de 2017. 

(25) Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA. Cannabis medicinal. Disponible en web: https://www.invima.gov.co/cannabis. [Consultado el 01 de septiembre de 2020] 

(26) INVIMA. Decreto 613 de 2007. Dispoible en web: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Decreto%20613%20de%202017.pdf. [Consultado el 10 de septiembre de 2020] 

(27). INVIMA. Decreto 1156 de 2018. Disponible en web: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/decreto-1156-de-2018.pdf. [Consultado el 10 de 2018]. 

(28). Decreto 2200 del 28 de junio de 2005. Por el cual se reglamenta el servicio farmacéutico y se dictan otras disposiciones. Publicado el 28 de junio de 2005. 

(29)Ramírez, Sergio. El uso de cannabis medicinal requiere prescripción médica. Disponible en web: https://www.colegiomedicocolombiano.org/web_cmc/promocion-ed-8.html. [Consultado el 31 de agosto de 2020]. 


(30) INVIMA. Consulta Datos de Productos: Sativex. Disponible en web: http://consultaregistro.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp. [Consultado el 10 de septiembre de 2020].

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