Autores: David Rodríguez Díaz, Santiago Nicolás Toscano Bulla, Estefanía Velasco González, James Velásquez Toro.
La vacunación contra la COVID-19 en Colombia ha permitido el regreso de gran parte de la población nacional a sus actividades laborales, académicas, culturales y, en general, a la cotidianidad que se vivía antes de la pandemia. Por medio de negociaciones tempranas con farmacéuticas y adhiriéndose a plataformas para el acceso equitativo a vacunas contra esta enfermedad, el gobierno nacional logró la adquisición de un gran número de dosis de estos biológicos [1], dando inicio así al Plan Nacional de Vacunación contra el COVID-19 el 15 de febrero del 2021, el cual prioriza a la población de acuerdo a su edad, comorbilidades y riesgo de contagio [2]. La priorización inicial contemplaba dos fases y 5 etapas, donde la primera fase primó a los adultos mayores de 80 años y al personal de salud encargado de la atención directa a pacientes con COVID-19 [2]. La meta inicial del Plan Nacional de Vacunación consistía en lograr que 35 millones de colombianos contaran de manera gratuita y voluntaria con el esquema completo de vacunación (dos dosis) para diciembre de 2021[3]. Este propósito se ha cumplido en un 73% (reporte del 8 de diciembre de 2021) [3], permitiendo actualmente que mujeres en estado de gestación, menores de 3-11 años y población migrante también sean vacunados, así como la aplicación de una tercera dosis, o dosis de refuerzo, a la cual ya han accedido más de 2 millones de personas, quienes corresponden principalmente a adultos mayores y profesionales de la salud [3]. La administración de esta dosis de refuerzo fue aprobada por el Ministerio de Salud y Protección Social en noviembre del presente año inicialmente para la población mayor de 50 años de edad y luego se extendió para mayores de 18 teniendo en cuenta la misma priorización [4]. Para la inmunización, el Comité Asesor de Vacunación del gobierno nacional aconseja que la aplicación de esta tercera dosis corresponda a una vacuna heteróloga, es decir de una tecnología diferente (vector viral, ARN mensajero o virus inactivado) a la de la vacuna administrada en las dos primeras dosis [4].
Para entender el porqué de esta recomendación, es
preciso entender el contexto de las vacunas contra el COVID-19 tanto a nivel
nacional como mundial. La COVID-19 corresponde a una enfermedad respiratoria
aguda producida por el contagio del coronavirus SARS-CoV-2 de persona a persona
sean sintomáticas o no [5]. Los síntomas son variables, al igual que su
intensidad, dependiendo de la edad, comorbilidades, carga viral y determinantes
sociales del paciente; siendo común presentar fiebre, tos, dificultad para
respirar, dolor de garganta, congestión nasal, dolor de cabeza, malestar
general, pérdida del gusto y/o del olfato, entre otros [5]. No obstante, el 30%
de la población afectada por esta infección es asintomática [5], lo cual
facilita la expansión del contagio. Aun así, estos síntomas se pueden complicar
llevando a neumonía, hipoxia y afectación pulmonar en los casos leves a graves,
y a insuficiencia respiratoria y disfunción multiorgánica en los casos
críticos, además de complicaciones cardiovasculares, inflamatorias y
neurológicas[6]. La mortalidad asociada a la enfermedad es menor al 2,3% a
nivel general, sin embargo este valor aumenta cuando el paciente requiere
hospitalización, admisión en UCI o ventilación mecánica [5]. Además, es común
presentar secuelas como disnea, tos, dolor de pecho y fatiga, así como
insuficiencia respiratoria continua y problemas cardíacos en menor medida [6].
Actualmente no hay tratamiento antiviral específico, pero el uso de fármacos
como corticosteroides y anticuerpos monoclonales son alternativas para el
tratamiento de la enfermedad en los casos graves [5] [6]. Al día de hoy, se
encuentran disponibles vacunas autorizadas por el INVIMA, para la inmunización
activa con el fin de prevenir la COVID-19 provocada por el SARS-CoV-2[7]; y,
dependiendo de la clase de vacuna, han sido aprobadas para determinadas edades
y con esquemas diferentes.
A continuación, se enuncian las vacunas contra la COVID-19 aprobadas en el país, mencionando la compañía fabricante, la tecnología con la cual se logra la inmunización, la población aprobada para la aplicación de cada vacuna, el esquema (sin tener en cuenta la dosis de refuerzo) y la autorización sanitaria de uso de emergencia, por motivo de la pandemia, otorgada por el INVIMA.
Tabla 1. Vacunas contra la COVID-19 disponibles en Colombia [7] [8].
En cuanto a la dosis de refuerzo, la posibilidad de un esquema de vacunación heterólogo para COVID-19 ha sido discutido desde hace varios meses y, en Estados Unidos, el National Institutes of Health (NIH) emitió un reporte preliminar en el mes de octubre en el cual concluyó que tanto la vacunación de refuerzo homóloga como la heteróloga son bien toleradas y producen respuestas inmunes apropiadas en adultos que completaron su régimen de inmunización primario al menos 12 semanas antes [9]. Se considera que la posibilidad de vacunar a la población con un refuerzo heterólogo presenta una gran ventaja, ya que la disponibilidad de biológicos es muy variable de acuerdo a la región y la oportunidad de poder recibir un refuerzo con cualquier vacuna disponible en el momento es un paso importante para lograr la inmunidad de rebaño [10].
Actualmente, se cuenta con un estudio [11], considerado como el Gold Standard de los estudios de vacunación heteróloga al ser pionero en el tema y llevar una investigación a nivel nacional; tal estudio se realizó en Suecia, y contó con la participación de 3,445,061 individuos vacunados con dos dosis contra COVID-19 hasta el día 5 de julio de 2021. Para el estudio, se generó una cohorte que incluía a las siguientes poblaciones: 94569 personas que habían recibido la vacuna heteróloga ChAdOx1 nCoV-19/BNT162b2 prime-boost, 16402 personas que recibieron la vacunación heteróloga ChAdOx1 nCoV-19/mRNA-1273 prime-boost y 430100 personas que recibieron la vacuna homóloga ChAdOx1 nCoV-19/ChAdOx1 nCoV-19 prime-boost [11]. A partir de ello, los resultados del estudio mostraron que la vacunación de forma heteróloga contra la COVID-19 con ChAdOx1 nCoV-19 como primera dosis y una segunda dosis diferente se asociaba a una efectividad del 67%-79% de protección para la infección sintomática [11]. La efectividad de las dos vacunaciones heterólogas combinadas fue apreciablemente mayor en comparación con una efectividad del 50% por parte de la vacunación homóloga. Además, se evidenció una reducción de reacciones adversas graves con inmunización heteróloga en relación con la homóloga; sin embargo, no se encontró una relación que justifique tal reducción y, además, la incidencia de estas es sumamente baja [11]. Finalmente, el estudio respalda la vacunación heteróloga con el fin de aumentar el porcentaje de personas inmunizadas a raíz de la búsqueda de soluciones actuales por parte de la OMS para lograr una mayor cantidad de individuos vacunados a nivel mundial [11].
Así mismo, otros estudios han mostrado resultados que apoyan la posibilidad de una dosis de refuerzo heteróloga. Por ejemplo, un estudio realizado en Alemania [12] indicó que los individuos vacunados inicialmente con ChAdOx1-nCoV-19 (vector viral) que recibieron un refuerzo heterólogo con un biológico de ARN mensajero, como BNT162b o mRNA-1273, presentaron una respuesta significativamente más pronunciada en cuanto a anticuerpos neutralizantes y niveles de células T-CD8, en comparación con quienes recibieron el refuerzo homólogo, demostrando así una mejor respuesta inmune [12]. También en Alemania, se realizó un estudio [13] para evaluar la reactogenicidad e inmunogenicidad de las dosis de refuerzo heterólogas con el biológico BNT162b2 en individuos previamente inmunizados con ChAdOx1-nCoV19, comparando con las inmunizaciones homólogas con BNT. Los resultados determinaron que el esquema de inmunización heterólogo fue, en general, bien tolerado y la reactogenicidad fue comparable a la obtenida con las inmunizaciones homólogas [13]. Las reacciones sistémicas reportadas por los sujetos del estudio fueron menores para los vacunados con esquema heterólogo (48%) en comparación con aquellos inmunizados con el esquema homólogo (65%) y con los que recibieron únicamente la primera inmunización con ChAdOx (86%)[13]. Los niveles séricos de anticuerpos y la respuesta de células T aumentaron de manera relevante con los refuerzos tanto homólogos como heterólogos, siendo ligeramente superior el esquema ChAdOx/BNT en cuanto a la avidez de S1-IgG y la respuesta celular [13].
Ahora, frente a la aparición de nuevas cepas resultantes de la constante mutación que presenta este virus, tales como la variante Delta y la variante Ómicron, recientemente se han realizado estudios que buscan evaluar la protección adquirida por medio del esquema heterólogo frente a estas nuevas variantes. Es así que los investigadores evaluaron el título de anticuerpos para el RBD (Dominio de Unión-Receptor) del SARS-CoV-2 después de dos dosis de un esquema heterólogo y una tercera dosis de refuerzo de otra plataforma. El resultado mostro que existe una respuesta de anticuerpos estadísticamente más alta en comparación con el régimen de dos dosis [17].
Así mismo, se determinó que la respuesta de las células de memoria B y T específicas para el virus presentaron un numero marcadamente mayor en los grupos de la vacunación heteróloga. En comparación con el esquema homólogo de vacuna inactivada, esta respuesta fue entre 39 y 560 veces mayor dentro y después de tres meses [17].
Estos resultados parecen validar la propuesta de la vacunación heteróloga, provocando respuestas más altas frente a las infecciones por las variantes naturales y Ómicron, lo cual promete ser una estrategia altamente efectiva para maximizar los beneficios de la vacunación [17]. Sin embargo, es necesario llevar a cabo estudios de gran tamaño que realicen seguimiento de los datos obtenidos durante un tiempo más largo y con esto obtener resultados concluyentes sobre la actividad neutralizante contra la variante Ómicron lograda por el régimen heterólogo.
RECOMENDACIONES:
❖ De acuerdo a la actual variante omicron y a un aumento
de casos de contagio, la OPS busca expandir medidas de salud pública y
ampliación de la vacunación, por lo cual, la vacunación heteróloga puede
contribuir a este proceso [14].
❖ Para la población se recomienda qué si mantienen dudas acerca de la vacunación, es necesario informarse a partir de fuentes oficiales, ya qué actualmente con tanta información divulgada en diferentes redes sociales y medios de comunicación, se ha generado una infodemia con relación a los temas de la pandemia, entre los cuales está vacunación heteróloga [15].
CONCLUSIONES:
- La evidencia indica que la vacunación heteróloga provoca un
incremento en la eficiencia respecto a la respuesta inmunológica
adquirida, por lo cual la combinación de distintas plataformas puede incrementar
la protección proporcionada inicialmente con el esquema homólogo.
- El esquema heterólogo presenta un perfil de seguridad más adecuado
para aquellas personas que tienen factores de riesgo (principalmente por
edad) de eventos adversos por la vacunación y se recomienda realizar un
refuerzo con vacunas de plataforma de ARNm [13].
[1] El Tiempo R. A 10 meses de iniciada la vacunación en Colombia ¿Cómo vamos? El Tiempo [Internet]. 15 de diciembre de 2021 [citado 16 de diciembre de 2021]; Disponible en: https://www.eltiempo.com/politica/gobierno/vacunacion-balance-a-los-10-meses-de-iniciada-639176
[2] Gobierno de Colombia. [citado 16 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/Vacunacion/Paginas/Vacunacion-covid-19.aspx
[3] Salud R. Covid-19: así va la vacunación en Colombia a menos de un mes para terminar 2021. El Espectador [Internet]. 10 de diciembre de 2021 [citado 16 de diciembre de 2021]; Disponible en: https://www.elespectador.com/salud/covid-19-asi-va-la-vacunacion-en-colombia-a-menos-de-un-mes-para-terminar-2021/
[4] Editorial La República S. A. S. Aprobado aplicar la dosis de refuerzo a mayores de 50 años después de cuatro meses [Internet]. Diario La República. [citado 16 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.larepublica.co/economia/aprobado-aplicar-la-dosis-de-refuerzo-a-mayores-de-50-anos-despues-de-cuatro-meses-3264369
[5] Covid 19 novel coronavirus [Internet]. Dynamed.com. [citado 16 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.dynamed.com/condition/covid-19-novel-coronavirus
[6] UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [citado 17 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/covid-19-clinical-features
[7] Consulta registro INVIMA Vacunas COVID-19. [Internet]. invima.gov.co [citado 17 de diciembre de 2021]. Disponible en Sistema de Trámites en Línea - Consultas Públicas (invima.gov.co)
[8] Ministerio de Salud y Protección Social, Más de
51 mil mujeres gestantes ya se vacunaron
[citado 17 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/M%C3%A1s-de-51-mil-mujeres-gestantes-ya-se-vacunaron.aspx
[9] Atmar RL, Lyke KE, Deming ME, Jackson LA, Branche AR, El Sahly HM, et al. Heterologous SARS-CoV-2 booster vaccinations - preliminary report. medRxiv [Internet]. 2021 [citado el 17 de diciembre de 2021];2021.10.10. Disponible en: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.10.10.21264827v2.full
[10] Cosdon N. Mixing COVID-19 vaccine boosters increases immune response [Internet]. Contagion Live. 2021 [citado 17 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.contagionlive.com/view/mixing-covid-19-vaccine-boosters-increases-immune-response
[11] Nordström P, Ballin M, Nordström A. Effectiveness of heterologous ChAdOx1 nCoV-19 and mRNA prime-boost vaccination against symptomatic Covid-19 infection in Sweden: A nationwide cohort study. Lancet Reg Health Eur [Internet]. 2021;11(100249):100249. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.lanepe.2021.100249
[12] Schmidt T, Klemis V, Schub D, Mihm J, Hielscher F, Marx S, et al. Immunogenicity and reactogenicity of a heterologous COVID-19 prime-boost vaccination compared with homologous vaccine regimens [Internet]. bioRxiv. 2021. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1101/2021.06.13.21258859
[13] Hillus D, Schwarz T, Tober-Lau P, Vanshylla K, Hastor H, Thibeault C, et al. Safety, reactogenicity, and immunogenicity of homologous and heterologous prime-boost immunisation with ChAdOx1 nCoV-19 and BNT162b2: a prospective cohort study. Lancet Respir Med [Internet]. 2021;9(11):1255–65. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(21)00357-X
[14] La OPS insta a aplicar medidas de salud pública y ampliar la vacunación ante la variante ómicron [Internet]. Paho.org. [citado 17 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.paho.org/es/noticias/1-12-2021-ops-insta-aplicar-medidas-salud-publica-ampliar-vacunacion-ante-variante-omicron
[15] Qué hacer antes, durante y después de recibir la vacuna contra la COVID-19 [Internet]. Unicef.org. [citado 17 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.unicef.org/es/coronavirus/que-hacer-antes-durante-despues-recibir-vacuna-covid19
[16] Consejos para el público sobre la COVID-19: Vacunarse [Internet]. Who.int. [citado 17 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/covid-19-vaccines/advice
[17] Zuo, F., Abolhassani, H., Du, L., Piralla, A., Bertoglio, F., de Campos-Mata, L., Wan, H., Schubert, M., Wang, Y., Sun, R., Cassaniti, I., Vlachiotis, S., Kumagai-Braesch, M., Andréll, J., Zhang, Z., Xue, Y., Wenzel, E. V., Calzolai, L., Varani, L., … Pan-Hammarström, Q. (2022). Heterologous immunization with inactivated vaccine followed by mRNA booster elicits strong humoral and cellular immune responses against the SARS-CoV-2 Omicron variant. En bioRxiv. https://doi.org/10.1101/2022.01.04.22268755
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