Los cannabinoides son considerados una herramienta complementaria para el manejo de diferentes enfermedades neurológicas crónicas cuando las terapias de primera línea han fallado, entre esas la epilepsia refractaria. En los últimos años el interés de los cannabinoides en la epilepsia refractaria ha aumentado ya que se ha planteado que estos actúan en sistemas diferentes al endocannabinoide, demostrando por medio de ensayos clínicos una mejora significativa en el control de la enfermedad, además de los síndromes epilépticos de Dravet y Lennox-Gastaut, reportando una mejora significativa en: la frecuencia de las crisis, comportamiento, estado de alerta y algunas habilidades motoras; siendo el cannabidiol (CBD) y su análogo cannabidivarina las moléculas en la que más se han centrado los estudios.
El CBD es uno de los cannabinoides más abundantes en la planta de cannabis junto con el tetrahidrocannabinol (THC), ambos farmacológicamente activos debido a su interacción con los receptores de cannabinoides que se encuentran en todo el cuerpo, los cuales han sido ampliamente estudiados gracias los efectos fisiológicos que producen, tales como reducción del dolor, aumento del apetito, modulación de la función inmunológica, cambios en los procesos emocionales y cognitivos, entre otros (1). Se ha demostrado que el THC tiene actividad proconvulsivante, por lo que los estudios no se han enfocado en él; por el contrario, para el CBD se ha identificado una baja actividad en los receptores cannabinoides, razón por la cual se ha plantea su baja acción psicotrópica y mecanismo antiepiléptico, siendo independiente a los endocannabinoides. [2]
Cannabis medicinal en el tratamiento de epilepsias de difícil manejo [3]
Cerca del 33% de los adultos y del 20% de niños con epilepsia no obtienen respuesta en el tratamiento con antiepilépticos, la epilepsia que no responde a estos medicamentos se conoce como epilepsia refractaria y a pesar de que cada día salen nuevos medicamentos para tratar los episodios convulsivos de base, el porcentaje de personas con epilepsia refractaria aún no se ve disminuido. [3,4]
En dos estudios realizados para los síndromes de Dravet y de Lennox-Gastaut, tipos de epilepsia severos que normalmente son farmacorresistentes, los sujetos fueron asignados aleatoriamente para recibir dosis de cannabidiol o placebo durante un tiempo determinado. Los resultados de eficacia fueron similares en los ensayos Dravet y Lennox-Gastaut, en ambos se observaron reducciones medias significativas en la frecuencia de las crisis en comparación con el placebo. No se tiene claridad acerca de cómo actúa el cannabidiol en el cuerpo debido a que los estudios en adultos son escasos. Según recomendaciones de la sala especializada de productos fitoterapéuticos y suplementos dietarios, se sugiere que la dosis para el inicio del tratamiento epilepsia sea de 2mg/kg/día de CBD y con base en la respuesta y tolerabilidad individual puede incrementarse en un máximo recomendado de hasta 20 mg/kg/día de CBD [9]. Los datos de seguridad que se conocen demuestran que estos cannabidioles son seguros a corto y mediano plazo, hoy en día existen múltiples programas en donde los sujetos a estos estudios son monitoreados periódicamente con el fin de tener información nueva todos los días acerca de la eficacia y seguridad de estos compuestos. [5, 6] Los efectos a largo plazo aún no se conocen y pueden variar con el número de años expuestos. Además, debido al reducido número de sujetos de estudio tampoco es posible realizar estimaciones acerca de estos efectos. Finalmente, en los niños existe preocupación sobre los posibles efectos adversos que puedan tener estas sustancias principalmente en el desarrollo y comportamiento. Estos riesgos no deben ser ignorados y deben considerarse con el impacto conocido de la epilepsia grave. [7][8].
Actualmente en Colombia se han expedido diferentes normativas, como, por ejemplo: Decreto 613/2017 y cinco resoluciones más (579/2017, 2891/2017, 2892/2017, 577/2017 y 578/2017) que regulan cultivo, producción, importación, exportación, uso médico y científico del cannabis y demás aspectos.
Cabe destacar en este punto que hasta el momento se ha aprobado el registro sanitario para un producto basado en cannabis como medicamento; (SATIVEX), cuya indicación aprobada corresponde al tratamiento coadyuvante para la mejoría de los síntomas en pacientes con espasticidad moderada o grave debida a la esclerosis múltiple. Es decir, hasta el momento no hay ningún registro sanitario de producto derivado de cannabis dirigido al tratamiento de la epilepsia. Cabe destacar que se habilitan las preparaciones magistrales de productos derivados del cannabis, en establecimientos y servicios farmacéuticos que presenten certificación en Buenas prácticas de elaboración (Conforme al decreto 2200/2005) y estarán bajo el control especial vigiladas por Fondo Nacional de Estupefacientes. Por lo tanto, se habilita la elaboración y distribución de preparaciones magistrales provenientes de cannabis bajo prescripción médica, con el fin de intervenir a las necesidades individuales de cada paciente y específicamente en este caso a pacientes con epilepsia. [10][11]
Actualmente no existen guías de práctica clínica para el tratamiento de la epilepsia que incluyen el CBD como terapia farmacológica de la enfermedad, ya que la guía más actualizada que se encuentra es la Guías de práctica clínica (GPC) sobre diagnóstico y tratamiento de epilepsia emitida en el año 2014, por lo cual se evidencia que falta una actualización y revisión sobre tratamientos alternativos que se puedan emplear como terapia en la epilepsia.
En conclusión, el acceso a productos derivados de cannabis para el tratamiento de epilepsia no se encuentra registrado para su uso ante el INVIMA, y será individualizado bajo prescripción médica con indicaciones muy precisas. Es en este punto donde vemos que el acceso y la producción masiva de medicamentos basados en cannabis para la epilepsia depende de la industria y de las herramientas que se tengan para evaluar la seguridad y la eficacia en pacientes epilépticos.
RECOMENDACIONES
- Aunque no hay un medicamento a base de cannabis registrado en el INVIMA para su uso en Colombia, solo se pueden entregar productos magistrales elaborados bajo prescripción médica y en establecimientos que cumplan con buenas prácticas de elaboración. Ya que aún no han sido aceptados por la legislación colombiana para su comercialización industrial.
- En caso de adquirir de manera no reglamentaria (Ej. Comercializado por internet) un producto basado en cannabis para fines medicinales y que no se encuentre autorizado, comuníquese con las autoridades lo más pronto posible y evite su consumo. Para reportarlo ante el INVIMA (invimafv@invima.gov.co).
Para los pacientes:
- Los efectos secundarios derivados de la administración de CBD dependen de la dosificación y la tolerancia de cada persona. Si presenta: Diarrea, cansancio, cambios en el apetito, mareos, somnolencia, boca seca, náuseas y vómitos, suspenda el uso del tratamiento y en el menor tiempo repórtelos ante su médico tratante. Hacer un seguimiento sobre la evolución de sus episodios epilépticos durante el tratamiento con CBD para poder establecer la eficacia del mismo, bajo estricta supervisión de profesionales de la salud.
REFERENCIAS
1) Dronabinol, DrugBank. Consultado del 28 de Septiembre, 2020. Disponible en: https://go.drugbank.com/drugs/DB00470
2) Espinosa C. Cannabinoides en epilepsia: eficacia clínica y aspectos farmacológicos. 2020 Sociedad Española de Neurología. Published by Elsevier España, S.L.U.
3) Lawson JA, Scheffer IE. Therapeutic use of medicinal cannabis in difficult to manage epilepsy. 2018. British journal of clinical pharmacology Nov; Vol. 84 (11), pp. 2488-2490.
4) Tellez J, Hernández L, Buckley S , Zahagun R , Rizvi S . Una validación de la nueva definición de epilepsia farmacorresistente de la liga internacional contra la epilepsia .2014 Epilepsia. 55 : 829 - 834 .
5) Devinsky O , Cross JH , Laux L , Marsh E , Miller I , Nabbout R. Ensayo de cannabidiol para las convulsiones farmacorresistentes en el síndrome de Dravet. 2017 N Engl J Med. 376 : 2011 - 2020.
6) Thiele E , Marsh E , French J , Mazurkiewicz M , Benbadis S. Cannabidiol en pacientes con convulsiones asociadas con el síndrome de Lennox-Gastaut: un ensayo de fase 3 aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo . 2018. Lancet. 391 : 1085 - 1096 .
7) Englund A , Freeman TP , Murray RM , McGuire P . ¿Podemos hacer que el cannabis sea más seguro? Lancet Psychiatry 2017 ; 4 : 643 - 648
8) Comisión revisora, Sala especializada de productos fitoterapéuticos y suplementos dietarios, INVIMA (2019), ACTA No. 05, SESIÓN ORDINARIA. [En linea] https://www.invima.gov.co/documents/20143/1222491/Acta-No-05-de-2019-SEPFSD-Junio.pdf/a6e25d0f-d12c-e12a-bb9f-4aac742eeb3a?t=1562274453108
9) Ministerio de salud y protección social, Decreto 613 de 2017, Productos que contengan derivados de cannabis con fines médicos y su distribución a nivel nacional (Hoja No 23)
10) INVIMA, Sistema de trámites en línea- Consultas en Linea, Sativex [En linea] http://consultaregistro.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp
11) Ledezma-Morales, Mónica, Rodríguez, Adriana Cristina, & Amariles, Pedro. (2020). Mercado del Cannabis medicinal en Colombia: una oportunidad para el sector salud que requiere lineamientos estratégicos del gobierno nacional y la academia. Medicas UIS, 33(1), 53-58. Epub April 30, 2020.https://dx.doi.org/10.18273/revmed.v33n1-2020006 Australian government, department of health, Guidance for the use of medicinal cannabis in the treatment of epilepsy in paediatric and young adult patients in Australia (2017) [En linea] https://www.tga.gov.au/publication/guidance-use-medicinal-cannabis-treatment-epilepsy-paediatric-and-young-adult-patients-australia
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