lunes, 6 de diciembre de 2021

¿Sabía usted qué… la deprescripción es uno de los pasos más importantes para hacer un uso racional de medicamentos?


Autoras: Danna Ximena Torres Sanabria y Daniela Villalobos Cuellar

Actualmente, nos enfrentamos al envejecimiento paulatino de la población, lo que deriva en un incremento de la morbilidad correlacionado con la prescripción farmacológica. Además, se debe considerar que en múltiples ocasiones desde el punto de vista teórico se tiene un tratamiento correcto, sin embargo, ello no implica necesariamente que sea el más adecuado de acuerdo a los objetivos terapéuticos esperados y a las características concretas del paciente, en particular esto cobra relevancia en pacientes con procesos terminales o en situación de fragilidad. Sumado a lo anterior, tenemos una creciente medicalización de la vida,  que puede llegar incluso a resolver situaciones no médicas con el uso de fármacos, incrementando de esta manera el consumo de los mismos. Todos estos factores  mencionados,  conducen al auge de la polimedicación y a la medicación potencialmente inadecuada, lo cual se puede asociar con un aumento de la morbimortalidad. [1]

La polimedicación o polifarmacia entonces se puede entender de una forma cualitativa (toma de cualquier fármaco cuya prescripción sea inadecuada), y  cuantitativa (toma concomitante de 5 o más fármacos).  La polifarmacia trae consigo muchos problemas entre los que se encuentra: [2,3]

        Disminución del cumplimiento terapéutico.

        Incremento en la probabilidad de aparición de efectos adversos e interacciones farmacológicas.

        Aumento  en las hospitalizaciones y de la morbimortalidad.

        Deterioro en la calidad de vida percibida.

Ante tal panorama surge la deprescripción, entendida como  «el proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros» [4]. Esta definición se podría entender en pocas palabras como los medicamentos que eran buenos entonces, podrían no ser la mejor opción ahora. [4] En el caso particular de Colombia,  no existe un estándar claro para deprescribir, a pesar de que la población geriátrica del país tiene una incidencia de multimorbilidad de entre 55-99%, lo que tiene como  consecuencia la existencia de la polimedicación. [2]

Pero entonces surge el interrogante de ¿A quién desprescribir? Aunque en principio se pudiera deprescripcibir a cualquier paciente que está bajo un tratamiento farmacológico, hay un grupo de particular relevancia, que son los pacientes polimedicados, aquellos que presenten efectos adversos o interacciones conocidas, o que tengan en su prescripción fármacos cuya eficacia no tiene soporte en ensayos clínicos, o que haya aparecido evidencia que sustente que ya no son necesarios debido al avance de la enfermedad o por cualquier otra modificación que surta de las características del paciente, también aplicaría para aquellos pacientes en los que exista duplicidad o errores farmacológicos, o porque surtieron cambios en la expectativa de vida del mismo, o en última instancia, pero no por ello menos relevante, por petición del paciente.

 La deprescripción al ser un acto médico, presenta una serie de efectos adversos, por tal motivo, es importante una fase de seguimiento una vez se implementa en el perfil terapéutico de un paciente. Los  principales  efectos secundarios de la deprescripción que se deben tener en cuenta para monitorear son:

        Síndrome de retirada: Es uno de los que se presenta con mayor frecuencia y es característica en general de los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central.

        Efecto de rebote: Abarca la sobreexpresión de los síntomas controlados por el fármaco.

        Desenmascaramiento de interacciones: al retirar un fármaco que interaccionaba con otro, o al retirar un fármaco que formaba parte de un efecto cascada.

        Reaparición de síntomas o factores de riesgo. [3]

 No existe una regla especial que le indique a los profesionales de salud autorizados, cuando realizar la deprescripción, pues es posible efectuar este proceso en cualquier contacto con el paciente. No obstante, ciertas situaciones lo ameritan necesariamente: [3]

        Cuando se evidencia un cambio importante de naturaleza clínica en la calidad de vida del paciente, como por ejemplo, el diagnóstico de una enfermedad terminal o un aumento en el número de hospitalizaciones.

        Cuando el beneficio que se espera obtener con la utilización del medicamento excede la esperanza de vida del paciente.

        Cuando sea necesaria una renovación de la medicación para una patología crónica.

        Cuando el paciente se encuentre utilizando un gran número de medicamentos (polimedicación).

        Si se reconocen medicamentos duplicados, pues es común encontrar el mismo principio activo bajo diferentes nombres comerciales.

        Si durante un tratamiento actual aparecen reacciones adversas, o no se aprecian avances significativos que indiquen beneficio de la terapia.

        Si el medicamento fue indicado para tratar un efecto adverso de otro que ya fue retirado.

        Cuando se identifiquen prescripciones potencialmente inapropiadas.

        Cuando se identifiquen interacciones medicamentosas o cuando se emita una alerta sanitaria del medicamento que esté en uso que indique seguridad, eficacia o efectividad dudosa. 

Para facilitar el proceso de deprescripción, lo recomendable es realizarlo durante la atención médica primaria, realizar un abordaje integral, ya que se caracteriza por permitir establecer una comunicación asertiva entre el paciente, y el profesional encargado de la prescripción, además de poder acceder rápidamente al conocimiento que tengan sobre la farmacoterapia y aspectos claves del contexto socioeconómico y familiar, lo que permite tener un análisis global de la situación del paciente. [3]

 Reconociendo que la deprescripción es un proceso que implica cierto grado de riesgo del que se debe estar pendiente. Es por esta razón que se trata de un procedimiento que puede revertirse de ser necesario. Así mismo, cuando se deprescribe un medicamento, no se hace referencia únicamente a retirarlo, son varias las acciones que esto puede implicar. Los profesionales pueden tomar en cuenta cualquiera de las siguientes consideraciones que consideren pertinentes: [1]

Consideración

¿Qué significa?

Retirar

Suspender lentamente medicamentos que puedan ocasionar síndrome de rebote o síntomas de abstinencia medicamentosa por el retiro abrupto. Se recomienda cuidado especial con los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, las benzodiacepinas, corticoides o esteroides.

Ajustar

Aumentar o reducir la dosis según se considere necesario, especialmente si el paciente se encuentra recibiendo una dosis mayor a la aconsejable.

Cambiar

Encontrar y proponer alternativas que se adapten mejor a la situación propia del paciente y permitan mejorar la calidad de vida del mismo.

Continuar

Evaluar si la relación riesgo-beneficio es la adecuada para decidir continuar utilizando el medicamento.

Reiterar

Realizar la evaluación de la medicación cuantas veces se considere conveniente. En adultos mayores se recomienda mínimo cada 6 meses o se presente alguna de las situaciones mencionadas con anterioridad

Tabla No.1. Posibles acciones a tomar durante una deprescripción. [2]

Para ayudar a los profesionales a tomar decisiones en el proceso de deprescripción, se han elaborado algoritmos, generalmente específicos para cada centro prestador de servicios de salud, que cuentan con las siguientes fases: [5]

  1. Revisar: Junto al paciente crear el listado completo de los medicamentos que se encuentra utilizando. Además, realizar un primer chequeo del contexto social y familiar, así como del estado físico de la persona.
  2. Analizar: Examinar los medicamentos en busca de posibles interacciones o efectos adversos. Aclarar cuáles son los objetivos y beneficios que se esperan obtener con los tratamientos farmacológicos, así como evaluar la esperanza de vida del paciente.
  3. Actuar: Se inicia por especificar las acciones a tomar con los medicamentos a los que se le identifique cualquier grado de riesgo para el paciente o no los utilice. Luego, se toman las acciones preventivas.
  4. Acordar: La deprescripción se trata de un proceso que se realiza junto con el paciente, en lo posible también junto a la familia, pues se trata de una toma de decisiones compartida en donde se comparten las preferencias y/o expectativas que tienen frente al tratamiento farmacológico y cómo se pueden adaptar realmente a este
  5. Monitorizar: Se trata de una fase muy importante, pues se trata de apoyar el avance y la adherencia que los pacientes presenten con la deprescripción. Igualmente, identificar si se presenta algún síntoma no deseado, o se aprecia un retroceso en la patología de interés.

Si al momento de realizar una prescripción, se tiene claro cúal es el objetivo de la misma, su balance riesgo-beneficio y las posibles interacciones, se habla de una prescripción razonable, prudente y provisoria. Uno de los principales objetivos de llevar a cabo el proceso de deprescripción es impulsar el uso racional de los medicamentos, que empieza por una buena prescripción. [1]

 De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) son 24 principios, clasificados en 6 bloques, los recomendados para realizar una prescripción prudente. Estos son: [3] pensar más allá de los medicamentos, practicar la prescripción estratégica, mantenerse alerta con la aparición de reacciones adversas a medicamentos (RAMs), aproximarse prudentemente a los medicamentos nuevos o indicaciones nueva, trabajar con el paciente de manera compartida y valorar ampliamente los efectos y evaluarlos a largo plazo.

 Es muy común que los profesionales de la salud que detecten la necesidad de realizar una deprescripción se enfrenten a ciertas barreras que lo impiden. La más común se encuentra en los pacientes o en su familia, pues se pueden mostrar cierta resistencia a participar en este proceso y en este caso es indispensable practicar la comunicación asertiva, interactuando con ellos desde el principio del proceso y explicarles claramente porqué y cómo se va a realizar la deprescripción, así como indagar por los miedos que tengan al respecto.  Otra de las barreras es la falta de evidencia, ya que no se cuenta con las mismas pautas para informar sobre la deprescripción en comparación con la prescripción. También puede haber una limitación de tiempo y los profesionales de la salud se ven en la tarea de emplear estrategias prácticas. Por otro lado, puede que no se reconozcan con claridad los medicamentos problemáticos, barrera que puede sobrepasarse realizando capacitaciones y realineando las relaciones riesgo-beneficio. Por último, otro impedimento que puede presentarse, es enfrentarse a la cultura médica, donde la prescripción es la identidad profesional de los médicos, razón por la que la deprescripción tiende a considerarse de poca relevancia para el tratamiento. Se destaca la importancia de la educación contínua y reconocer los casos de éxito que la deprescripción ha permitido. [6]

MENSAJES CLAVE

El estado clínico del paciente varía con el transcurso del tiempo, por ende, es necesario realizar ajustes a la medicación en cada una de las etapas evaluando al mismo tiempo el grado de fragilidad, dependencia y deterioro de la función [7]. Todo lo anterior cobra gran relevancia, en los pacientes polimedicados, población geriátrica, en enfermedad avanzada o en fase terminal, los cuales son candidatos predilectos para la deprescripción[7].

 El proceso de deprescribir es complejo, en consecuencia,  es preciso de una formación clínica y farmacológica adecuada [7]. Aunque existen múltiples herramientas para ayudar a la deprescripción, en  atención primaria el conocimiento para realizar tal tarea reside en el paciente y su entorno, para evaluar qué medicamentos se deben conservar en la terapia y cuáles por el contrario retirar, todo ello desde  un enfoque clínico, ético y social, y teniendo siempre a consideración que la finalidad principal  de esta labor es la retirada de aquellos fármacos inadecuados,o  ineficaces o cuya indicación ya no sea la adecuada o que puedan conducir a RAMs e interacciones con otros fármacos [7].  Los beneficios producto de esta tarea se encuentran la disminución de la posible aparición de efectos adversos, e interacciones farmacológicas, una mayor adherencia terapéutica,  una mejora en la calidad de vida, y una reducción en los costos de atención médica, de allí la importancia de su implementación [7].  

CONCLUSIONES

En un proceso de adecuación terapéutica, la prescripción va de la mano con la deprescripción, proceso indispensable en la atención primaria en salud, cuyo objetivo es adoptar medidas humanas y centradas en el paciente, que permitan identificar posibles errores en el uso de los medicamentos, generalmente al utilizar dosis más altas de las recomendadas o medicamentos que no aportan beneficio alguno. 

Si bien no se comenta mucho sobre las utilidades de la deprescripción racional, es un proceso que se realiza con frecuencia en la población de adultos mayores, debido a la regularidad con la que se presentan efectos adversos potencialmente peligrosos derivados de la polimedicación o de una prescripción inadecuada, al presentar varios problemas de salud. Como profesionales del área de salud, se debe velar por deprescribir cuando se identifique la necesidad y hacerlo eficientemente, puesto que la mejora en la calidad de vida del paciente siempre será prioridad.

REFERENCIAS

1) Arriola M., Orueta, R. Deprescripción, una respuesta necesaria. Rev Clin Med Fam  [Internet]. 2015 [Consultado el 23 de Noviembre de 2021] ;  8( 2 ): 95-96. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2015000200001&lng=es.  https://dx.doi.org/10.4321/S1699-695X2015000200001. 
2) Ram (red para el uso adecuado de medicamentos). Guía deprescripción de medicamentos potencialmente inapropiados en personas mayores. p. 3-15. [Consultado el 23 de Noviembre de 2021].
3) Montero J. Desprescripción. Más allá del uso racional del medicamento. [Internet] 2020 [Consultado el 23 de Noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.samfyc.es/wp-content/uploads/2020/06/v21n1_Especial-URM-47-66.pdf  
4) Deprescribing.org. [Internet] Ottawa: Bruyère Research Institute and Université de Montréal  [Consultado el 23 de Noviembre de 2021]. Disponible en: https://deprescribing.org/what-is-deprescribing/ 
5) Gavilán E., Villafaina A. Jiménez L. Gómez M.C. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? [Internet] 2012. [Consultado el 23 de Noviembre de 2021]. Disponible en:  https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-ancianos-fragiles-polimedicados-es-deprescripcion-S0211139X12000601 
6) UpToDate. Deprescribing. [Internet] 2021 [Consultado el 23 de Noviembre de 2021].  Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/deprescribing#topicContent 
7) Jiménez O., Arroyo A., Caldentey C., Rubio F., Rodriguez M., Mara M.  Deprescribiendo para mejorar la salud de las personas o cuando deprescribir puede ser la mejor medicina. [Internet]. 2018 [Consultado el 23 de Noviembre de 2021]. Disponible en:https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-deprescribiendo-mejorar-salud-personas-o-S0212656718305109 

 

 

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