lunes, 26 de julio de 2021

¿Sabía usted que Estados Unidos enfrenta una de las mayores crisis de opioides de su historia?


Autores: Paula Alejandra Buitrago Páez, Gabriel Andrés Camargo Muñoz, Manuela Peña Salas, María Camila Vera Sierra

Estados Unidos es el país con más consumidores de opioides en el mundo, las cifras indican que al día más de 100 personas mueren por sobredosis de estos narcóticos, generando un problema de salud pública en el país desde 1992 e incluso llevando a decretar una emergencia sanitaria por parte del expresidente Donald Trump en el 2017 [1]. Se calcula que en el 2015 más de 33.000 personas murieron debido a una sobredosis de opioides incluyendo los opioides recetados, el fentanilo de fabricación ilegal y la heroína [2]; aunque las cifras ya eran alarmantes, la pandemia por COVID-19 agravó el problema, llevando a generar más de 83.000 muertes por esta misma causa entre julio de 2019 y julio de 2020, aumentando en un 19% respecto al mismo periodo del año anterior [3][4]

El foco inicial de esta epidemia nacional surgió en la primera parte de la década de los 90’s  con el disparo de las prescripciones de analgésicos derivados del opio como la morfina, codeína, oxicodona, hidrocodona y fentanilo como tratamiento  para el dolor crónico, generando un aumento drástico en el consumo de estos medicamentos y, colateralmente una alta adicción en los usuarios, provocando un aumento en la morbimortalidad debido a un incremento en el consumo de heroína y la sobredosis asociada al consumo de opioides [6].

Uno de los factores clave que contribuyeron al aumento de prescripciones de estos medicamentos fue el concepto de la American Pain Society la cual finalizados los años noventa propuso como quinto signo vital el dolor. Este hecho flexibilizó los criterios para que los médicos pudieran prescribir opioides para dolor crónico no relacionado con cáncer. Una vez adoptado el dolor como el quinto signo vital en Estados Unidos entra en escena la industria farmacéutica, la cual a través de agresivas campañas publicitarias y lobby médico aumentó significativamente la venta de estos medicamentos [7].

Puntualmente, se tiene documentado el caso de OxyContin (oxicodona) del laboratorio Purdue Pharma que entre los años 1997 y 2002 registró un aumento en la prescripción de OxyContin para el tratamiento de dolor no relacionado con cáncer en 10 veces y sus ganancias pasaron de US$ 48M en 1996 a US$1100M en el año 2000 [8].  En el año 2020 un juez federal de Estados Unidos impuso una multa de US$ 8340M a Purdue Pharma por ser responsable de cometer pagos fraudulentos a proveedores de atención médica y contribuir activamente al mal uso de medicamentos opiáceos de receta médica. Hasta el momento es la multa más grande impuesta a un laboratorio farmacéutico en la historia [9].

Los opioides son una clase de fármacos que se unen a los receptores opioides y que incluyen medicamentos analgésicos disponibles con prescripción médica (oxicodona, hidrocodona, morfina), la heroína y los opioides sintéticos como el fentanilo [10]. Inicialmente, fueron extraídas de la planta de amapola (Papaver somniferum) y fueron usadas milenariamente en la medicina en todo el mundo para el tratamiento agudo y crónico del dolor moderado a intenso, al actuar sobre el sistema nervioso central generando alivio y euforia [15].

Los receptores opioides se encuentran ampliamente distribuidos dentro del Sistema Nervioso Central y, en menor medida, a lo largo de tejidos periféricos como el corazón, el tracto gastrointestinal y el sistema inmune, entre otros. Existen tres subtipos de receptores opioides clásicos en humanos: los mu (μ), delta (δ) y kappa (κ), todos ellos receptores de membrana acoplados a proteínas G. Tras la estimulación de un receptor por un agonista, se produce una inhibición de la adenilato ciclasa lo que resulta en una disminución en la fosforilación de proteínas. Además de producir un cierre en los canales de calcio y una apertura de los canales de potasio en las neuronas postsinápticas, provoca un efecto depresor [11].

El principal riesgo asociado al consumo de opioides está relacionado con su efecto depresor sobre el Sistema Nervioso Central, donde se produce sedación, analgesia y depresión respiratoria, de tipo dosis dependiente al disminuir la respuesta de los centros respiratorios del tallo cerebral; ocurre una pérdida de la sensibilidad a la presencia de CO2 y a la estimulación eléctrica. También disminuyen las secreciones gástricas, se induce vasodilatación periférica y se promueve la hipotensión. Cuando hay una sobredosificación, la depresión respiratoria aumenta tanto que lleva al organismo a la apnea, hipoxia o incluso el coma, en algunas ocasiones se produce lesión pulmonar aguda o convulsiones asociadas a la hipoxia, cualquiera de estas complicaciones puede llevar a la muerte [12]. Es importante resaltar que los consumidores crónicos de opioides desarrollan con el tiempo una tolerancia a los efectos de euforia y analgesia, pero no a la depresión respiratoria y sus complicaciones asociadas [11].

Los opioides son una estrategia terapéutica efectiva en el tratamiento del dolor agudo o crónico moderado a severo, siempre que:

   Se hayan agotado las alternativas analgésicas presentes en la Escalera Analgésica avalada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) [13] y no se tengan antecedentes familiares de abuso de drogas.

      El tratamiento dure poco tiempo.

  Se sigan las recomendaciones médicas para su correcto uso, como el consumo en la dosis y la frecuencia prescrita, el monitoreo constante de posibles efectos adversos (disminución de la motilidad intestinal, hipotensión, síncope o depresión respiratoria, comienzos de dependencia) y la advertencia sobre los riesgos de síndrome de abstinencia por suspensión abrupta de la terapia con opioides [14].

El uso seguro de opioides es una responsabilidad compartida que involucra al médico/a prescriptor/a, el usuario/a, los cuidadores/as, el personal de la salud involucrado (farmacéuticos/as, enfermeros/as) y, sin duda, a las políticas públicas sanitarias encaminadas a la prevención del uso inadecuado de opioides.  En este sentido, el Departamento de la Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos generó una estrategia para el manejo la crisis, la cual tiene cinco prioridades básicas: [2]

  1. Mejorar el acceso a los servicios de tratamiento y recuperación
  2. Promover el uso de medicamentos para contrarrestar una sobredosis
  3. Profundizar nuestro conocimiento de la epidemia a través de una mejor vigilancia de la salud pública
  4. Brindar apoyo para investigaciones avanzadas sobre el dolor y la adicción
  5. Fomentar mejores prácticas para controlar el dolor.

En esta última, los y las profesionales de la salud tienen un papel fundamental en el manejo de esta crisis y en la prevención de futuros problemas asociados a los opioides, mediante una prescripción responsable, que asegure el agotamiento de todos los recursos terapéuticos tanto farmacológicos como no farmacológicos para el manejo del dolor antes de recurrir a un opioide, caracterizando conscientemente a los/as pacientes en busca de factores de riesgo que aumenten la probabilidad de generar abuso de los narcóticos, generando espacios de educación sanitaria para los usuarios/as y sus familiares. Así mismo, serán quienes deben asesorar a las personas que abusan de los opioides, generando acceso seguro y oportuno tanto a los medicamentos de rescate (Naloxona) como a la información para el tratamiento de la adicción.

Recomendaciones:

- A la comunidad

Si usted presenta algún dolor crónico asociado a migrañas, dolor de espalda baja, dolor en las articulaciones, dolor neuropático y/o fibromialgia hable con su médico para establecer un esquema primario de terapias físicas, cambios en los hábitos de consumo alimentario, rutinas de sueño, crear rutinas de actividad física, yoga, pilates, recurrir a la acupuntura y otras terapias que ofrece la medicina alternativa, consultas de psicología, etc.; muchas de estas enfermedades tienen una causal por malos hábitos de vida y dificultades en las relaciones interpersonales.

Cualquier individuo que tome opioides corre el riesgo de manifestar adicción, estas sustancias son altamente adictivas porque actúan sobre centros poderosos de recompensa del cerebro debido a la liberación de endorfinas que disminuyen la percepción del dolor y aumentan sentimientos de placer, cuando acaba esta sensación de bienestar, su mente y cuerpo deseen volver a estar inmersos en esa situación nuevamente. Lo anterior, explica el por qué han causado tantos inconvenientes en países como Estados Unidos; el acceso a estas sustancias legalmente como medicamentos está supeditada al ejercicio y ética médica, aunque ilegalmente también se pueden conseguir pero es más común cambiar de medicamentos a sustancias como la heroína fácilmente, una vez se entra en un estado de adicción. Algunos factores de riesgo para generar una adicción son: pobreza, desempleo, antecedentes de depresión, situaciones de estrés, etc.

- Recomendaciones al personal sanitario

Antes de iniciar un tratamiento con opioides para cualquier paciente agote todos los recursos que la medicina convencional y alternativa le brinda, muchos síntomas de dolor son controlados mediante terapias psicológicas, evalúe el riesgo o el beneficio que este medicamento derivado del opio le podría brindar e indague sobre antecedentes de miembros de la familia que tengan problemas con drogas o alcohol. Preguntar al paciente sobre hábitos de consumo de alcohol u otras sustancias ilegales, consumo de medicamentos con los mismos efectos terapéuticos o similares y evite prescribir una mezcla de opioides ya que esta puede ser mortal. Advierta a sus pacientes sobre el no uso de otros opioides que no estén prescritos para él/ella. Evite la prescripción de opioides a mujeres en estado de embarazo con el fin de evitar al bebé un síndrome de abstinencia infantil.

Finalmente, se puede concluir que la divulgación de los problemas relacionados con los opioides es una responsabilidad de los estados ante una industria farmacéutica centrada en la venta de productos sin mesura a pesar de las cientos de muertes que se registran a diario en países como Estados Unidos; la educación sobre el uso seguro de opioides debe impartirse desde colegios, universidades, sitios de trabajo y medios de comunicación masivos ya que todos los individuos somos propensos a sentir dolor pero la opción para su control debe ser la prescrita por un profesional de la salud.


REFERENCIAS

[1] France 24. Donald Trump declara emergencia sanitaria nacional por la crisis de los opioides [Internet]. Página web France 24. 2017. [24 de junio de 2021]. Disponible en: https://www.france24.com/es/20171027-donald-trump-emergencia-sanitaria-opioides

[2] National Institute on Drug Abuse. La crisis de los opioides.[Internet]. Página web DrugAbuse.gov. 2021. [24 de junio de 2021]. Disponible en: https://www.drugabuse.gov/es/informacion-sobre-drogas/los-opioides/la-crisis-de-opioides

[3] France 24. En Estados Unidos y durante la pandemia, 227 personas mueren diariamente por sobredosis. [Internet]. Página web France 24. 2021. [24 de junio de 2021]. Disponible en:https://www.france24.com/es/ee-uu-y-canad%C3%A1/20210305-eeuu-consumo-drogas-opioides-muertes

[4] Skolnick, P. (2018, 6 enero). The Opioid Epidemic: Crisis and Solutions. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol, 11(58). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28968188/

[6] Kolodny, A. (2015, 18 marzo). The prescription opioid and heroin crisis: a public health approach to an epidemic of addiction. PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25581144/

[7] Skolnick, P. (2018, 6 enero). The Opioid Epidemic: Crisis and Solutions. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol, 11(58). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28968188/

[8] Skolnick, P. (2018, 6 enero). The Opioid Epidemic: Crisis and Solutions. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol, 11(58). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28968188/

[9] Redacción Médica. (2020, 18 noviembre). Purdue Pharma pagará la multa farmacéutica más alta. https://www.redaccionmedica.com/secciones/industria/purdue-pharma-multa-farmaceutica-opiaceos-estados-unidos-historia--8985

[10] National Institute on Drug Abuse. Los opiodes.[Internet]. Página web DrugAbuse.gov. 2021. [24 de junio de 2021]. Disponible en: https://www.drugabuse.gov/es/informacion-sobre-drogas/los-opioides

[11] Arul James, Williams John. (2020). Farmacología básica de opioides: una actualización. Sociedad Británica del Dolor. DOI: 10.1177/2049463720911986 Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32537150/

[12] Micromedex. Morphine. [24 de junio de 2021] Disponible en:  https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/PFDefaultActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?navitem=topHome&isToolPage=true#

[13] Puebla Díaz, F. Tipos de dolor y escala terapéutica de la OMS. Oncología Radioterápica 28 (3):139-143 [Internet] 2005. [Consultado 24 de junio de 2021] Disponible en:  https://scielo.isciii.es/pdf/onco/v28n3/06.pdf

[14] Micromedex. Fentanilo. [Internet]. Aplicación web Micromedex. [Consultado 24 de junio de 2021]. Disponible en https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/2AF1C1/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/267B02/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Fentanyl&fromInterSaltBase=true&UserMdxSearchTerm=%24userMdxSearchTerm&false=null&=null#

[15] Gutiérrez, G. (2016) Caracterización del cultivo de amapola Papaver somniferum en el municipio de la Cruz (Nariño) y su impacto sobre los recursos flora, fauna, suelo y agua. Trabajo de grado. Universidad Nacional Abierta y a Distancia. Disponible en: https://repository.unad.edu.co/bitstream/handle/10596/12438/2986803.pdf?sequence=1&isAllowed=y 

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