Alerta por retiro del mercado de los lotes de ranitidina solución inyectable, por posible contaminación con nitrosamina nitrosodimetilamina (NDMA)

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El 22 de septiembre de 2020, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) emitió una alerta sobre el retiro preventivo de todos los lotes de ranitidina solución inyectable por posible contaminación con nitrosamina nitrosodimetilamina (NDMA) [1]. 

La ranitidina hace parte de los medicamentos antiulcerosos: antagonistas del receptor H2. La ranitidina inhibe de forma competitiva la unión de la histamina a los receptores de las células parietales gástricas (denominados receptores H2) reduciendo la secreción de ácido basal estimulada por los alimentos, la cafeína, la insulina o la pentagastrina. La ranitidina reduce el volumen de ácido secretado en respuesta a los estímulos con lo cual, de forma indirecta, reduce la secreción de pepsina [2]. En cuanto a los aspectos farmacodinámicos, la ranitidina posee una vida media relativamente prolongada para una dosis de 150 mg que suprime eficazmente la secreción de ácido clorhídrico durante 12 horas. Además, con relación a los aspectos farmacocinéticos, en biotransformación la fracción de la dosis recuperada como metabolitos es similar tanto si se administra por vía oral como por vía intravenosa e incluye el 6% de la dosis en orina en forma de óxido de nitrógeno, 2% como óxido de azufre, 2% en forma de desmetil-ranitidina y 1-2% como análogo del ácido furoico y su eliminación es principalmente vía renal. Tras la administración por vía intravenosa de 150 mg de 3H-ranitidina (ranitidina marcada con tritio), se recupera el 98% de la dosis, incluyendo 5% en heces y 93% en orina, de los cuales el 70% correspondían a fármaco inalterado [2]. 

Con respecto a las N-nitrosaminas, éstas son moléculas que contienen un grupo funcional nitroso y que suscitan preocupación debido a que sus impurezas podrían ser cancerígenas para el ser humano, ya que, al ser consumidas, sufren biotransformación en el hígado pasando a ser metabolitos capaces de alquilar las bases nitrogenadas del ADN y dar inicio al proceso carcinogénico. El valor de ingesta diaria permisible es 96 ng/día (NDMA en ranitidina), y con base en este valor se realizan las pruebas de cuantificación de la impureza que permiten determinar si el medicamento representa o no un riesgo para la salud de los pacientes que lo consumen [3][4]. Al consultar la página del INVIMA, se pueden encontrar medicamentos que tienen como principio activo ranitidina y se comercializan en Colombia con sus respectivos registros sanitarios (ver tabla 1), y las indicaciones autorizadas son el tratamiento de: en adultos/adolescentes (12 años y mayores) úlcera duodenal, úlcera gástrica benigna, úlcera postoperatoria, esofagitis por reflujo, síndrome de Zollinger-Ellison, profilaxis de la ulceración ocasionada por estrés en pacientes gravemente enfermos, profilaxis de la hemorragia recurrente ocasionada por úlcera péptica, profilaxis del síndrome de Mendelson. En niños/lactantes (1 mes a 11 años) tratamiento de la úlcera péptica, tratamiento de reflujo gastroesofágico, incluyendo esofagitis por reflujo y alivio de los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, profilaxis de úlceras por estrés en pacientes severamente enfermos [5]. De igual manera, dos meses atrás fue solicitado el retiro del mercado de todas las presentaciones orales de ranitidina por la presencia de la impureza N-nitrosodimetilamina (NDMA) [6].

Tabla 1. Medicamentos IV que contienen ranitidina como principio activo disponibles en Colombia

Principio activo	Nombre del producto	Registro sanitario	Estado del registro
RANITIDINA CLORHIDRATO 55,80 MG	RANITIDINA 50MG/2ML SOLUCIÓN INYECTABLE	INVIMA 2015M-0015647	VENCIDO
RANITIDINA CLORHIDRATO EQUIVALENTE A RANITIDINA BASE 50 MG	RANITIDINA 50 MG EN SODIO CLORURO 0.7% POR 100 ML (INFUSION)	INVIMA 2013M-0014119	EN TRÁMITE DE RENOVACIÓN
RANITIDINA CLORHIDRATO 55,8058 MG EQUIVALENTE A RANITIDINA BASE	RANITIDINA 50 MG/2 ML	INVIMA 2008M-0008541	EN TRÁMITE DE RENOVACIÓN
RANITIDINA CLORHIDRATO 56,66 MG EQUIVALENTE A RANITIDINA BASE	RANITIDINA 50 MG/2ML SOLUCION INYECTABLE	INVIMA 2016M-0004926-R1	VIGENTE
RANITIDINA CLORHIDRATO EQUIVALENTE A RANITIDINA	RANITIDINA 50 MG/2 ML	INVIMA 2014M-0003231-R1	EN TRÁMITE DE RENOVACIÓN

Fuente INVIMA 5.

RECOMENDACIONES

Para profesionales de la salud:

• Abstenerse de prescribir medicamentos que contengan como principio activo ranitidina en las formas farmacéuticas reportadas en las alertas sanitarias (orales, soluciones inyectables), y optar por prescribir otra alternativa terapéutica y régimen de dosificación de acuerdo con las necesidades que se están tratando en el paciente.
• Vigilar que las IPS y operadores logísticos asociados a estas no dispongan del medicamento con el principio activo reportado.
• Si las presentaciones farmacéuticas con ranitidina están disponibles en los inventarios del establecimiento sanitario o comercial, disponer de estas en cuarentena para proceder a devolución inmediata al laboratorio fabricante o tramitar destrucción de existencias, ya que su comercialización no autorizada está sujeta a la aplicación de las medidas sanitarias correspondientes.

Para población en general

• Detectar y reportar los eventos adversos asociados al uso de este fármaco en esta forma farmacéutica a través de la Red Nacional de Farmacovigilancia.
• Si está en tratamiento con medicamentos que contengan ranitidina en forma farmacéutica solución inyectable y formas orales, consultar inmediatamente con el médico para conciliar la enfermedad con una alternativa farmacéutica que ofrezca menos efectos adversos a la salud del paciente.
• Consultar con el personal farmacéutico la forma de realizar la disposición final de los medicamentos con principio activo ranitidina en un lugar adecuado.

Si desea reportar un efecto adverso debe dirigirse al Programa Nacional de Farmacovigilancia del INVIMA, línea 294 8700 ext.: 3916, 3921, y 3847 o al correo electrónico invimafv@invima.gov.co, utilizando el formato de reporte FOREAM

Para más información sobre esta alerta, siga este enlace https://app.invima.gov.co/alertas/ckfinder/userfiles/files/ALERTAS%20SANITARIAS/medicamentos_pbiologicos/2020/Septiembre/Alerta%20No_%20%23153-2020%20-%20Retiro%20del%20mercado%20Ranitidina%20soluci%C3%B3n%20inyectable%20.pdf

REFERENCIAS

1. Alerta sanitaria: Retiro del mercado de ranitidina solución inyectable, INVIMA, 22 septiembre de 2020. Disponible en https://app.invima.gov.co/alertas/ckfinder/userfiles/files/ALERTAS%20SANITARIAS/medicamentos_pbiologicos/2020/Septiembre/Alerta%20No_%20%23153-2020%20-%20Retiro%20del%20mercado%20Ranitidina%20soluci%C3%B3n%20inyectable%20.pdf, [Consultado el 11 octubre de 2020].
2. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios AEMPS, Ficha técnica ranitidina Normon 10 mg/ ml solución inyectable. Junio de 2019. Disponible en https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/61921/FT_61921.html#5-propiedades-farmacol-gicas.[Consultado el 11 octubre de 2020].
3. Organización mundial de la salud OMS, actualización sobre las impurezas de nitrosaminas, Noviembre 2019. Disponible en https://www.who.int/docs/default-source/essential-medicines/medical-alert-2019/information-note-nitrosamine-impurities-nov2019-esp.pdf?sfvrsn=d189497f_21. [Consultado el 12 octubre de 2020].
4. Ramírez P. Inhibidores de la Nitrosación Endógena. © VERTIENTES Revista Especializada en Ciencias de la Salud. 2004; 7(1-2):32.
5. Instituto Nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos, consulta de registro sanitario Ranitidina. Disponible en http://consultaregistro.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp. [Consultado el 12 octubre de 2020].
6. Alerta sanitaria: Retiro del mercado de ranitidina (todas las presentaciones orales), INVIMA, 9 de Julio de 2020. Disponible en: https://app.invima.gov.co/alertas/ckfinder/userfiles/files/ALERTAS%20SANITARIAS/medicamentos_pbiologicos/2020/Julio/Alerta%20No_%20%23110-2020%20-%20Alerta%20sanitaria%20sobre%20retiro%20del%20mercado%20Ranitidina%20.pdf, [Consultado el 22 octubre de 2020].