¿SABIA USTED QUE EVALUACIONES RECIENTES DEMUESTRAN QUE LA VACUNA CONTRA EL VPH SIGUE SIENDO SEGURA PESE A LOS EFECTOS ADVERSOS REPORTADOS?

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Introducción

Después de la fundación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), los programas de vacunación se globalizaron. En 1974, la OMS lanzó el Programa de Inmunización Ampliado, con el objetivo de aumentar drásticamente las tasas de vacunación entre los niños. El impacto de la vacunación no solo se ha limitado al mundo industrializado, una revisión reciente  estimó que 103 millones de casos de enfermedades infecciosas seleccionadas se habían evitado mediante la vacunación desde 1924 (1).

Actualmente, con el objetivo de reducir la carga de enfermedades relacionadas con el virus del papiloma humano (VPH) se han desarrollado e implementado vacunas  compuestas por partículas similares a los virus de VPH 18 y 16 CERVARIX, VPH 16, 18, 6 y 11  GARDASIL® y más recientemente VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 GARDASIL-9 (2).

Las vacunas contra VPH obtuvieron licencia para comercializare a partir de 2006 y desde esa fecha hasta 2016 se han aplicado alrededor de 200 millones de dosis de esta vacuna, validando así su seguridad.  La OMS recomienda su implementación bajo estas premisas; en países donde la prevención de cáncer cervicouterino es una prioridad de Salud Pública, si es programáticamente factible, tiene financiamiento sostenible y es una medida costo-efectiva.  El consejo técnico asesor sobre enfermedades prevenibles por vacunación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) recomendó en 2013 para la región de las Américas un esquema de vacunación de 2-3 dosis contra VPH en niñas de 9-13 años (3).

Vacunación contra VPH en América y Colombia

En America del Sur, hasta el 53,6% del cáncer de orofaringe puede ser atribuible al VPH. En América Latina, el VPH prevalece en hasta el 36.5% del cáncer de pene, lo que es consistente con el 36% a nivel mundial. De estos, el VPH 16 (68.7%) y 18 (1.5%) ocurrieron en 70.2% de los cánceres de pene positivos para VPH. Los tipos de VPH 6 y 11 son causantes de verrugas genitales externas y papilomatosis respiratoria recurrente.

En Colombia, los serotipos de VPH 16 (82%) y 18 (18%) representan el 18,9% del cáncer de cabeza y cuello de células escamosas o metastásico (4). Las mujeres adolescentes colombianas que habitan el localidades rurales con un nivel socioeconómico más bajo pueden tener una prevalencia de VPH enre el 35.4 a 36%. Independientemente del riesgo bajo o alto percibido de enfermedades infecciosas, el VPH 16 y el VPH 18 representan aproximadamente el 63% de cancer en toda Colombia. Otras infecciones que incluyen el VPH 18 representan el 47% de las infecciones por VPH en Colombia y el 56% en Perú, que son más altas que la incidencia mundial en 20%. Otro aspecto a considerar es la media de edad de ocurrencia de cancer cervicouterino en Colombia que es de 51.5 años (5).

El gobierno de Colombia introdujo Gardasil ® en el programa ampliado de inmunización en agosto del 2012 y se dirigió a niñas de 9 años o escolarizadas de 4to año de educación básica, en ese año la tasa de incidencia de cáncer cervicouterino fue de 18.7/100 000 habitantes y la tasa de mortalidad por cáncer cervicouterino para ese mismo año fue de 8/100 000 habitantes (3).

Actualmente, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) cuenta con tres registros sanitarios de vacunas contra infecciones por VPH (Tabla.1).

PRINCIPIO ACTIVO	NOMBRE DEL PRODUCTO	REGISTRO SANITARIO	ESTADO DE REGISTRO
Vacuna contra el virus del papiloma humano 6,11.	Cervarix	INVIMA 2007M-0007488	En trámite Renov.
Vacuna contra el virus del papiloma humano 6, 11, 16, 18.	Gardasil ® Vacuna recombinante tetravalente contra el VPH tipos 6, 11, 16, 18.	INVIMA 2006M-0006714	En trámite Renov.
Vacuna contra el virus del papiloma humano 6, 11, 16, 18, 31, 33,45,52 y 58.	Gardasil ® 9 vacuna recombinante nonavalente contra el virus del papiloma humano	INVIMA 2017M-0017725	Temp. No comer- Vigente

Tabla 1. Vacunas contra VPH.

Fuente: INVIMA

Efectos adversos actuales por vacunación contra VPH

Los efectos adversos son la principal fuente de controversia y de duda sobre la vacuna contra el VPH. La situación más común son los informes individuales o de bajo número de eventos adversos graves posiblemente relacionados con la administración de vacunas contra el VPH y las reacciones en grupo de niñas vacunadas en diferentes países (Ejem. Colombia, Dinamarca y Japón), lo que contribuye a los debates en torno a la seguridad de las vacunas (6).

Después de reacciones adversas similares en Dinamarca, la Agencia Europea de Medicamentos realizó una revisión de seguridad a finales de 2015. En Japón, en marzo de 2013, 50 niñas informaron reacciones adversas después de la vacuna contra el VPH. Esto llevó a una suspensión de la recomendación proactiva de la vacuna contra el VPH por parte del gobierno japonés en junio de 2013 y aún no se ha reanudado la vacunación a la fecha, a pesar de las declaraciones sobre seguridad que hizo la OMS en 2017 (7).

Aunque el gobierno japonés proporciona la vacuna contra el VPH de forma gratuita si se solicita, a pesar de la suspensión de la recomendación proactiva de la vacuna, las tasas de inmunización contra el VPH en el país han caído de más del 75% a un nivel tan bajo como 0.6% (8).

En 2013, Colombia tenía una de las tasas de inmunizaciones contra el VPH más altas en las Américas, con una cobertura superior al 90%. Sin embargo, entre el 29 de mayo y el 2 de junio de 2014, en el municipio rural de Carmen del Bolívar, un grupo de 15 niñas (mayores de 13 años) de la misma escuela, presentó síntomas que incluyen taquicardia, dificultad para respirar y entumecimiento de las extremidades, que terminaron en el hospital local, desde ese entonces los picos de cobertura de inmunización contra el VPH comenzaron a disminuir (7).

Actualmente, encontramos al menos siete metaanálisis y diecisiete revisiones sistemáticas en PubMed (MEDLINE) que han sido publicados durante los últimos 5 años acerca de los efectos adversos asociados a vacunación contra VPH; sin embargo, ninguno de ellos ha citado una asociación significativa entre las vacunas bivalente, cuadrivalente o nonavalente con enfermedad autoinmune, enfermedad desmielinizante o cualquier otro evento adverso sistémico grave.  Se han administrado en todo el mundo alrededor de 270 millones de dosis de la vacuna contra VPH hasta el 2017, la OMS afirma que el riesgo de anafilaxia es de aproximadamente 1.7 casos por millón de dosis, y no se encontró asociación de las vacunas contra el VPH con Síndrome de Guillain-Barré, síndrome de dolor regional complejo, postural síndrome de taquicardia ortostática, o cualquier otra condición médicamente relevante (9).

En Colombia, el INVIMA recomienda en el caso de administración de Gardasil ®, como en el caso de todas las demás vacunas tener disponible un tratamiento médico apropiado para reacciones anafilácticas. Como eventos adversos advierte que se pueden presentar Sincopes (desmayos) luego de la vacunación especialmente en adolescentes. En el caso de Cervarix, el INVIMA advierte que  aunado a sincope se puede presentar una reacción psicógena a la inyección de la aguja, algunas veces asociado con caídas, que durante la recuperación puede ir acompañado de varios signos neurológicos tales como déficit visual transitorio, parestesia y movimientos tónico-clónicos de los miembros superiores y/o inferiores (10).

Conclusiones y recomendaciones

La vacuna hasta el momento ha probado ser segura, a pesar de los casos individuales o en grupo de efectos adversos luego de la vacunación contra VPH que se mencionaron anteriormente. De acuerdo con las últimas revisiones sistemáticas y metaanálisis los efectos adversos que se describen incluyen reacciones leves (dolor de cabeza, mareo y fatiga) o en el sitio de punción (eritema). Por lo que, dada la prevalencia del virus del papiloma en Colombia y de cáncer cervicouterino, la vacuna contra VPH sigue siendo una medida costo-efectiva de Salud Pública para la disminución de la carga de la enfermedad provocada por la infección por VPH.

Recomendaciones:

•   Al momento de aplicación de la vacuna contra VPH se recomienda esperar alrededor de 15 minutos para evitar el riesgo de alguna reacción anafiláctica y para mantener en observación al paciente.
• Luego se su aplicación se recomienda observar signos sugestivos de sincope, incluyendo movimientos tónico-clónicos y cualquier otro tipo de actividad similar a las convulsiones secundarios a este. 
• En pacientes con enfermedades agudas moderada a graves con o sin fiebre, se recomienda postergar la vacunación a menos que el beneficio de la protección supere el riesgo de una reacción adversa.
• No se recomienda su uso durante el embarazo; si el embarazo ocurre después de comenzar el esquema de vacunación, retrase el resto del esquema de vacunación hasta que se complete el embarazo.
• Notificar al INVIMA de cualquier otro efecto adverso que se pueda presentar luego de la vacunación contra VPH, al correo invimafv@invima.gov.co. 

1.      REFERENCIAS

1.        Greenwood B. The contribution of vaccination to global health: past, present and future. Philos Trans R Soc B Biol Sci [Internet]. 2014;369(1645):1-9. Disponible en: http://rstb.royalsocietypublishing.org/cgi/doi/10.1098/rstb.2013.0433

2.        Pichon-Riviere A, Alcaraz A, Caporale J, Bardach A, Rey-Ares L, Klein K, et al. Costo-efectividad de la vacuna tetravalente contra VPH en Argentina, a partir de un modelo dinámico de transmisión. Salud Publica Mex [Internet]. 2015;57(6):504-13. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/pdf/spm/v57n6/v57n6a8.pdf

3.        Luciani S, Bruni L, Agurto I, Ruiz-Matus C. HPV vaccine implementation and monitoring in Latin America. Salud Publica Mex. 1 de noviembre de 2018;60(6):683-92.

4.        Nwanodi O. Attitudes towards Human Papilloma Virus Vaccination in the Latin American Andean Region. Healthcare. 2017;5(3):55.

5.        Murillo R, Molano M, Martínez G, Mejía JC, Gamboa O. HPV Prevalence in Colombian Women with Cervical Cancer: Implications for Vaccination in a Developing Country. Infect Dis Obstet Gynecol. 2009;2009.

6.        Murillo R, Ordóñez- Reyes C. Human papillomavirus (HPV) vaccination: from clinical studies to immunization programs. Int J Gynecol Cancer. 2019;29(8):1317-26.

7.        Simas C, Munoz N, Arregoces L, Larson HJ. CASE REPORT HPV vaccine confidence and cases of mass psychogenic illness following immunization in Carmen de Bolivar , Colombia. Hum Vaccin Immunother [Internet]. 2019;15(1):163-6. Disponible en: https://doi.org/10.1080/21645515.2018.1511667

8.        Garland SM, Pitisuttithum P, Ngan HYS, Cho CH, Lee CY, Chen CA, et al. Efficacy, Immunogenicity, and Safety of a 9-Valent Human Papillomavirus Vaccine: Subgroup Analysis of Participants from Asian Countries. J Infect Dis. 2018;95-108.

9.        WHO. WHO | Safety update of HPV vaccines [Internet]. report of GACVS meeting. 2017 [citado 25 de octubre de 2019]. Disponible en: https://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/June_2017/en/

10.      Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas [Internet]. [citado 30 de octubre de 2019]. Disponible en: http://consultaregistro.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp