Actualmente, nos enfrentamos al
envejecimiento paulatino de la población, lo que deriva en un incremento de la
morbilidad correlacionado con la prescripción farmacológica. Además, se debe
considerar que en múltiples ocasiones desde el punto de vista teórico se tiene
un tratamiento correcto, sin embargo, ello no implica necesariamente que sea el
más adecuado de acuerdo a los objetivos terapéuticos esperados y a las características
concretas del paciente, en particular esto cobra relevancia en pacientes con
procesos terminales o en situación de fragilidad. Sumado a lo anterior, tenemos
una creciente medicalización de la vida,
que puede llegar incluso a resolver situaciones no médicas con el uso de
fármacos, incrementando de esta manera el consumo de los mismos. Todos estos
factores mencionados, conducen al auge de la polimedicación y a la
medicación potencialmente inadecuada, lo cual se puede asociar con un aumento de
la morbimortalidad. [1]
La polimedicación o polifarmacia entonces se puede entender de una forma cualitativa (toma de cualquier fármaco cuya prescripción sea inadecuada), y cuantitativa (toma concomitante de 5 o más fármacos). La polifarmacia trae consigo muchos problemas entre los que se encuentra: [2,3]
●
Disminución del cumplimiento terapéutico.
●
Incremento en la probabilidad de aparición de efectos
adversos e interacciones farmacológicas.
●
Aumento en las
hospitalizaciones y de la morbimortalidad.
● Deterioro en la calidad de vida percibida.
Ante tal panorama surge la
deprescripción, entendida como «el
proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su
revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación
de unos fármacos y adición de otros» [4]. Esta definición se podría entender en
pocas palabras como los medicamentos que eran buenos entonces, podrían no ser
la mejor opción ahora. [4] En el caso particular de Colombia, no existe un estándar claro para
deprescribir, a pesar de que la población geriátrica del país tiene una
incidencia de multimorbilidad de entre 55-99%, lo que tiene como consecuencia la existencia de la
polimedicación. [2]
Pero entonces surge el interrogante de ¿A quién desprescribir? Aunque en principio se pudiera deprescripcibir a cualquier paciente que está bajo un tratamiento farmacológico, hay un grupo de particular relevancia, que son los pacientes polimedicados, aquellos que presenten efectos adversos o interacciones conocidas, o que tengan en su prescripción fármacos cuya eficacia no tiene soporte en ensayos clínicos, o que haya aparecido evidencia que sustente que ya no son necesarios debido al avance de la enfermedad o por cualquier otra modificación que surta de las características del paciente, también aplicaría para aquellos pacientes en los que exista duplicidad o errores farmacológicos, o porque surtieron cambios en la expectativa de vida del mismo, o en última instancia, pero no por ello menos relevante, por petición del paciente.
●
Síndrome de retirada: Es uno de los que se presenta con
mayor frecuencia y es característica en general de los fármacos que actúan
sobre el sistema nervioso central.
●
Efecto de rebote: Abarca la sobreexpresión de los
síntomas controlados por el fármaco.
●
Desenmascaramiento de interacciones: al retirar un
fármaco que interaccionaba con otro, o al retirar un fármaco que formaba parte
de un efecto cascada.
●
Reaparición de síntomas o factores de riesgo. [3]
●
Cuando se evidencia un cambio importante de naturaleza
clínica en la calidad de vida del paciente, como por ejemplo, el diagnóstico de
una enfermedad terminal o un aumento en el número de hospitalizaciones.
●
Cuando el beneficio que se espera obtener con la utilización
del medicamento excede la esperanza de vida del paciente.
●
Cuando sea necesaria una renovación de la medicación
para una patología crónica.
●
Cuando el paciente se encuentre utilizando un gran
número de medicamentos (polimedicación).
●
Si se reconocen medicamentos duplicados, pues es común
encontrar el mismo principio activo bajo diferentes nombres comerciales.
●
Si durante un tratamiento actual aparecen reacciones
adversas, o no se aprecian avances significativos que indiquen beneficio de la
terapia.
●
Si el medicamento fue indicado para tratar un efecto
adverso de otro que ya fue retirado.
●
Cuando se identifiquen prescripciones potencialmente
inapropiadas.
● Cuando se identifiquen interacciones medicamentosas o cuando se emita una alerta sanitaria del medicamento que esté en uso que indique seguridad, eficacia o efectividad dudosa.
Para facilitar el proceso de
deprescripción, lo recomendable es realizarlo durante la atención médica
primaria, realizar un abordaje integral, ya que se caracteriza por permitir
establecer una comunicación asertiva entre el paciente, y el profesional
encargado de la prescripción, además de poder acceder rápidamente al
conocimiento que tengan sobre la farmacoterapia y aspectos claves del contexto
socioeconómico y familiar, lo que permite tener un análisis global de la
situación del paciente. [3]
Consideración |
¿Qué significa? |
Retirar |
Suspender lentamente medicamentos que puedan ocasionar síndrome de
rebote o síntomas de abstinencia medicamentosa por el retiro abrupto. Se
recomienda cuidado especial con los antidepresivos inhibidores de la
recaptación de serotonina, las benzodiacepinas, corticoides o esteroides. |
Ajustar |
Aumentar o reducir la dosis según se considere necesario, especialmente
si el paciente se encuentra recibiendo una dosis mayor a la aconsejable. |
Cambiar |
Encontrar y proponer alternativas que se adapten mejor a la situación
propia del paciente y permitan mejorar la calidad de vida del mismo. |
Continuar |
Evaluar si la relación riesgo-beneficio es la adecuada para decidir
continuar utilizando el medicamento. |
Reiterar |
Realizar la evaluación de la medicación cuantas veces se considere
conveniente. En adultos mayores se recomienda mínimo cada 6 meses o se
presente alguna de las situaciones mencionadas con anterioridad |
Para ayudar a los profesionales a tomar decisiones en el
proceso de deprescripción, se han elaborado algoritmos, generalmente
específicos para cada centro prestador de servicios de salud, que cuentan con
las siguientes fases: [5]
- Revisar: Junto al paciente crear el listado completo de los
medicamentos que se encuentra utilizando. Además, realizar un primer
chequeo del contexto social y familiar, así como del estado físico de la
persona.
- Analizar: Examinar los medicamentos en busca de posibles
interacciones o efectos adversos. Aclarar cuáles son los objetivos y
beneficios que se esperan obtener con los tratamientos farmacológicos, así
como evaluar la esperanza de vida del paciente.
- Actuar: Se inicia por especificar las acciones a tomar con los medicamentos a los que se le identifique cualquier grado de riesgo para el paciente o no los utilice. Luego, se toman las acciones preventivas.
- Acordar: La deprescripción se trata de un proceso que se realiza junto con el paciente, en lo posible también junto a la familia, pues se trata de una toma de decisiones compartida en donde se comparten las preferencias y/o expectativas que tienen frente al tratamiento farmacológico y cómo se pueden adaptar realmente a este
- Monitorizar: Se trata de una fase muy importante, pues se trata de apoyar el avance y la adherencia que los pacientes presenten con la deprescripción. Igualmente, identificar si se presenta algún síntoma no deseado, o se aprecia un retroceso en la patología de interés.
Si al momento de realizar una
prescripción, se tiene claro cúal es el objetivo de la misma, su balance
riesgo-beneficio y las posibles interacciones, se habla de una prescripción
razonable, prudente y provisoria. Uno de los principales objetivos de llevar a
cabo el proceso de deprescripción es impulsar el uso racional de los
medicamentos, que empieza por una buena prescripción. [1]
MENSAJES CLAVE
El estado clínico del paciente varía con el transcurso
del tiempo, por ende, es necesario realizar ajustes a la medicación en cada una
de las etapas evaluando al mismo tiempo el grado de fragilidad, dependencia y
deterioro de la función [7]. Todo lo anterior cobra gran relevancia, en los
pacientes polimedicados, población geriátrica, en enfermedad avanzada o en fase
terminal, los cuales son candidatos predilectos para la deprescripción[7].
CONCLUSIONES
En un proceso de adecuación
terapéutica, la prescripción va de la mano con la deprescripción, proceso
indispensable en la atención primaria en salud, cuyo objetivo es adoptar
medidas humanas y centradas en el paciente, que permitan identificar posibles
errores en el uso de los medicamentos, generalmente al utilizar dosis más altas
de las recomendadas o medicamentos que no aportan beneficio alguno.
Si bien no se comenta mucho sobre las utilidades de la deprescripción racional, es un proceso que se realiza con frecuencia en la población de adultos mayores, debido a la regularidad con la que se presentan efectos adversos potencialmente peligrosos derivados de la polimedicación o de una prescripción inadecuada, al presentar varios problemas de salud. Como profesionales del área de salud, se debe velar por deprescribir cuando se identifique la necesidad y hacerlo eficientemente, puesto que la mejora en la calidad de vida del paciente siempre será prioridad.
REFERENCIAS
1) Arriola M., Orueta, R. Deprescripción, una respuesta necesaria. Rev Clin Med Fam [Internet]. 2015 [Consultado el 23 de Noviembre de 2021] ; 8( 2 ): 95-96. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2015000200001&lng=es. https://dx.doi.org/10.4321/S1699-695X2015000200001.
2) Ram (red para el uso adecuado de medicamentos). Guía deprescripción de medicamentos potencialmente inapropiados en personas mayores. p. 3-15. [Consultado el 23 de Noviembre de 2021].
3) Montero J. Desprescripción. Más allá del uso racional del medicamento. [Internet] 2020 [Consultado el 23 de Noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.samfyc.es/wp-content/uploads/2020/06/v21n1_Especial-URM-47-66.pdf
4) Deprescribing.org. [Internet] Ottawa: Bruyère Research Institute and Université de Montréal [Consultado el 23 de Noviembre de 2021]. Disponible en: https://deprescribing.org/what-is-deprescribing/
5) Gavilán E., Villafaina A. Jiménez L. Gómez M.C. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? [Internet] 2012. [Consultado el 23 de Noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-ancianos-fragiles-polimedicados-es-deprescripcion-S0211139X12000601
6) UpToDate. Deprescribing. [Internet] 2021 [Consultado el 23 de Noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/deprescribing#topicContent
7) Jiménez O., Arroyo A., Caldentey C., Rubio F., Rodriguez M., Mara M. Deprescribiendo para mejorar la salud de las personas o cuando deprescribir puede ser la mejor medicina. [Internet]. 2018 [Consultado el 23 de Noviembre de 2021]. Disponible en:https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-deprescribiendo-mejorar-salud-personas-o-S0212656718305109
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