miércoles, 16 de junio de 2021

SABÍA USTED QUE LOS OPIOIDES PUEDEN GENERAR ADICCIÓN DERIVADA DEL TRATAMIENTO?


Por: Camilo Andrés Guerrero, Helman Felipe Martinez Mora, Natalia Murillo Hernández y Jessica Leonela Salinas Calderon

 

INTRODUCCIÓN

Los opioides son un tipo de medicamentos que generan adicción ya que activan poderosos centros de recompensa del cerebro y promocionan la liberación de endorfinas y algunos neurotransmisores que generan sensación de bienestar a quienes los consumen como parte de un tratamiento crónico o un tratamiento a corto plazo. La manera en la que se puede presentar un cuadro de adicción a estos medicamentos ocurre cuando se genera una tolerancia al medicamento debido al consumo prolongado, por lo que los pacientes aumentan la dosis del medicamento para sentir un mayor efecto y mayor sensación de bienestar. Por último, cuando se administran de forma diferente a la recetada por el médico; por ejemplo, administrar una forma inyectada cuando la prescripción dice administración peroral se genera un cuadro de uso inadecuado y posteriormente conducir a una adicción. [1]



OPIOIDES Y SUS USOS

Los analgésicos opioides son un grupo de medicamentos que tienen afinidad selectiva por los receptores opioides, receptores que al ser activados producen una respuesta de analgesia sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) al reducir la intensidad de las señales de dolor que llegan al cerebro a través de las neuronas aferentes.

El primer opioide utilizado en el tratamiento del dolor fue la morfina, molécula natural extraída del Papaver somniferum. Debido a que es una molécula que posee muchos efectos perjudiciales para la salud, durante varios años se han realizado modificaciones estructurales por medio de evaluación REA (relación estructura- actividad) dando lugar a la aparición de varias familias de opioides. [2]

Los analgésicos opioides se pueden clasificar de acuerdo con su potencia, un fármaco potente es aquel que requiere una menor dosis para generar un gran efecto, es decir, a menor cantidad administrada mayor efecto respecto a otros fármacos del mismo tipo; es así como los analgésicos opioides se clasifican en débiles y fuertes, algunos ejemplos de opioides débiles son el tramadol y la codeína, como opioides fuertes se tienen la morfina, la oxicodona, la hidromorfona, entre otros. [3]

Los fármacos derivados de los opioides principalmente son empleados en el tratamiento del dolor crónico, donde se observa el mayor uso es en cáncer, artritis reumatoide y postcirugía, sin embargo, no hay que desconocer que también son empleados en otras patologías, a continuación, se irá profundizando en cada temática planteada. [3][4][5]

Tratamiento del dolor crónico en cáncer

De acuerdo con la guía latinoamericana para el manejo del dolor crónico en el cáncer, primero se deben agotar ciertas posibilidades antes de iniciar con los opioides, es decir, lo inicial es manejar el dolor con fármacos no opioides, si no funciona se implementan opioides débiles y si aún no se maneja el dolor se usan opioides más fuertes. [3]

Cuando el paciente no ha sido tratado previamente con opioides y el dolor es moderado se usa codeína, tramadol y morfina, teniendo en cuenta que la primera opción es la codeína o el tramadol, en dado caso que no se logre disminuir el dolor, se comienza a aumentar la dosis de morfina entre un 50% o un 100%. En la guía mencionan que no hay diferencia significativa entre oxicodona, hidromorfona y morfina, además en dado caso que el paciente presente tolerancia a los opioides se administra metadona. La dosificación de estos fármacos se ve limitada debido a los efectos adversos que se pueden presentar, en estos se encuentra estreñimiento (87%), náuseas y vómito (15% - 40%), lo cual complica la adhesión al tratamiento. [3]

Implementación en la artritis reumatoide

En Colombia aproximadamente el 21,3% de los pacientes diagnosticados con artritis reumatoide, reciben para el manejo del dolor analgésicos opioides, si bien los tratamientos varían en la duración, para el 2017 el 46,7% de los pacientes con esta medicación duraron más de un año, se administran opioides débiles como codeína, tramadol, hidrocodona y tapentadol, dentro de los opioides fuertes se encuentran oxicodona, morfina, hidromorfona y metadona, los más utilizados fueron codeína y tramadol. [4]

Uso después de cirugía

Los analgésicos opioides son usados después de una cirugía donde el dolor no puede ser manejado con otro tipo de analgésicos, de acuerdo con un estudio realizado en diciembre del 2020, donde comparan la cantidad de opioides prescritos entre Estados Unidos, México, Colombia, Brasil, China, Holanda, Tailandia y Líbano, se aprecia que Colombia es el país a nivel del continente americano donde se administra la menor cantidad de opioides después de una cirugía, hay que tener en cuenta que Estados Unidos alberga el mayor uso de este tipo de analgésicos, debido a que al 91% de los pacientes se les prescribe opioides, mientras que contando los demás países evaluados estos fármacos se prescriben al 5% de los pacientes. [5]



OPIOIDES, UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN COLOMBIA

Hacia finales de los años 90 las farmacéuticas estadounidenses dieron un parte de tranquilidad asegurando que los analgésicos opioides eran seguros y no podrían generar adicciones, sin embargo, la situación se salió del control cuando en el 2015 fallecieron 33,000 personas por sobredosis de opioides [6], esta situación hizo que se constituyera una crisis nacional de salud pública, a partir de esta situación y para prevenir que se repitiera dicha historia, países como Colombia mantienen un permanente control sobre el uso de estos medicamentos. El Gobierno Nacional a través del Observatorio de Drogas de Colombia y el Ministerio de Salud y Protección Social, señala que el 1,07 % de las personas afirma haber hecho uso de algún medicamento opioide sin tener una prescripción médica, por lo menos una vez en su vida.[7] Lo cual nos indica que el control de venta de medicamentos bajo fórmula médica no está totalmente controlada y que el acceso a los mismo no es difícil, sin tener en cuenta que familiares o amigos pueden disponer de ellos.

En Colombia se cuenta con el ministerio de salud y protección social, el cual por medio del fondo Nacional de estupefacientes, tiene por objetivo la vigilancia y el control sobre la distribución y venta de medicamentos y materias primas de control especial, como es el caso de los medicamentos de tipo Opioide utilizados para el manejar el dolor. [7] Adicionalmente esta clase de medicamentos se dividen en dos grupos para uso terapéutico aprobado en Colombia, el primero son los medicamentos opioides con control especial, entre este grupo se encuentra la hidromorfona, morfina, buprenorfina, metadona, meperidina o petidina, remifentanilo, fentanilo, oxicodona y tapentadol; el segundo grupo son aquellos que no son sometidos a control especial, entre estos se encuentran tramadol, codeína e hidrocodona.[7]

El dolor crónico sigue siendo un desafío de salud pública en todo el mundo. Los opioides se han utilizado cada vez más en el tratamiento del dolor en los últimos 20 años. [8] Por tal motivo con un estudio observacional en el Hospital Universitario de Medellín en el 2016 se buscaba ver la prevalencia del abuso de opioides después de la prescripción médica, allí se encontraron 60 pacientes con dependencia a medicamentos tipo opioide luego del uso prolongado de los medicamentos para el manejo del dolor crónico y con baja adherencia a escala o guías de dolor; esto se realizó partiendo de 3332 historias clínicas revisadas. Con una mediana de edad de 43 años y el tiempo de consumirlos fue de 48 meses. Gracias a esto se identificó que efectivamente si existía una dependencia y adicción a este tipo de medicamentos siendo los más utilizados el tramadol seguido de la morfina y la oxicodona. [9]

Por su parte las intoxicaciones y/o muertes relacionadas con el uso de medicamentos de este tipo registradas en el sistema de reportes SIVIGILA muestran un comportamiento estable en el periodo comprendido entre el año 2016-2019 como se puede apreciar en la tabla 1. [7]

Tabla 1. Número de intoxicaciones y muertes relacionadas con medicamentos opioides en el periodo 2016-2019

 

Sustancia

Intoxicación

Muerte

2016

2017

2018

2019

2016

2017

2018

2019

Medicamentos

opioides

384

512

348

120

2

2

2

0


Fuente: SIVIGILA [7]

Si bien estas cifras no son muy elevadas y van decreciendo, es importante colocarle gran atención, puesto que en la actualidad los medicamentos opioides son analgésicos de primera línea para el tratamiento del dolor siendo el tramadol uno de los más utilizados en los servicios de urgencias, el cual genera un mayor riesgo de uso de opioides no prescritos, más que los tratados con AINES o dipirona; Esto evaluando el seguimiento de un año de los pacientes que lo consumieron. [10]

Frente a este problema, en Colombia se cuenta con el Sistema de Alertas Tempranas (SAT), el cual se considera como un mecanismo de intercambio de información, con el objetivo de disminuir el impacto oportuno de las drogas y el abuso de medicamentos, partiendo de la detección, evaluación y generación de información dirigida a la comunidad y las autoridades responsables [7]. Así mismo el Ministerio de Salud y Protección Social ha desarrollado documentos de política y operativos donde se hace evidente la importancia del control de medicamentos con control especial, donde se garantice el uso de medicamentos con prescripción médica para las personas que lo requieran y de la misma manera minimizan su abuso o uso sin prescripción.



RECOMENDACIONES


Para pacientes

  • No cambie la dosis prescrita de ningún medicamento sin la asesoría de un profesional de la salud capacitado, el cual puede brindarle una información veraz y segura acerca de su tratamiento.
  • Para el manejo del dolor crónico, es probable que los opioides no sean seguros y eficaces como opción de tratamiento a largo plazo. Por tal motivo hable con un profesional de la salud capacitado, para evaluar la posibilidad de hacer uso de otros tratamientos disponibles, entre ellos, analgésicos menos adictivos y terapias no farmacológicas.
  • Hacer uso consciente y adecuado de los medicamentos opioides prescritos y la eliminación de los medicamentos que no estén en uso o no se necesiten de una manera adecuada. Para ello se puede comunicar con el Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible al correo servicioalciudadano@minambiente.gov.co, o dirigirse a los puntos autorizados de recolección de medicamentos.

Para personal de la salud
  • Explique el tipo de presentación con el que se va a iniciar el tratamiento, la indicación por la cual se va a dar el medicamento y frecuencia de la toma.
  • Si es necesario un ajuste de dosis para garantizar el efecto deseado para el tratamiento para adicción de opioides y tratamiento para manejo del dolor crónico moderada a severa.
  • Recuerde a los pacientes que hablen con su profesional de la salud si notan algún cambio en la apariencia, dosis, nombre del producto o empaque de su medicamento

CONCLUSIONES

Los opioides son un grupo de medicamentos que se utilizan para tratar dolores crónicos y fuertes, derivados de lesiones importantes o enfermedades crónicas como el cáncer; dolores que no se pueden tratar con otro tipo de analgésicos ya que no disminuyen el dolor que presentan los pacientes. Una característica importante de los opioides es que tienen efectos adversos como la depresión respiratoria, la taquifilaxia farmacológica (disminución gradual del efecto de un fármaco al ser administrado de forma continua o repetida) y generación de tolerancia propensa a convertirse en una adicción al tratamiento crónico.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto es importante que los médicos, farmacéuticos y en general todo el personal de salud que se encuentre en estrecha relación frente a los tratamientos con estos medicamentos, mantengan bajo constante supervisión a los pacientes que estén recibiendo un tratamiento con opioides. Con el objetivo de determinar que el balance riesgo/beneficio sea muy pequeño. Además es importante verificar que los pacientes estén siguiendo la prescripción al pie de la letra para así evitar posibles riesgos de adicción y que a su vez; estén al tanto del riesgo de adicción que pueden presentar si no siguen la prescripción como la recetó el médico y si se mantienen consumiendo el medicamento luego de haber culminado el tratamiento para el cual les fue recetado.

 

REFERENCIAS

  1. Mayo Clinic [Internet]. 2021 [citado 2 junio 2021]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/prescription-drug-abuse/in-depth/how-opioid-addiction-occurs/art-20360372
  2. Analgésicos y opioides [Internet]. 2017 [citado 2 junio 2021]. Disponible en: http://analgesicosopioides.org/index.php
  3. Lara-Solares A, Ahumada Olea M, Basantes Pinos A de LÁ, Bistre Cohén S, Bonilla Sierra P, Duarte Juárez ER, et al. Latin-American guidelines for cancer pain management. Pain Manag. 2017;7(4):287–98. [citado 7 junio 2021]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28326952/
  4. Machado-Duque ME, Ramírez-Valencia DM, Murillo-Muñoz MM, Machado-Alba JE. Trends in opioid use in a cohort of patients with rheumatoid arthritis. Pain Res Manag. 2020;2020:3891436. [citado 7 junio 2021]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32724487/
  5. Kaafarani HMA, Han K, El Moheb M, Kongkaewpaisan N, Jia Z, El Hechi MW, et al. Opioids after surgery in the United States versus the rest of the world: The International Patterns of Opioid Prescribing (iPOP) multicenter study. Ann Surg. 2020;272(6):879–86. [citado 7 junio 2021]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32657939/
  6. National Institute on Drug Abuse. “Opioid Overdose Crisis” [Internet]. 2021 [citado 7 junio 2021]. Disponible en: https://www.drugabuse.gov/drug-topics/opioids/opioid-overdose-crisis.
  7. Observatorio de drogas de Colombia. ODC “Alerta informativa acerca del uso de sustancias y preparados con actividad psicoactiva utilizadas para el manejo del dolor (opioides)” [Internet]. 2021 [citado 6 junio 2021]. Disponible en: http://www.odc.gov.co/Portals/1/SAT/Alerta%20Opioides.pdf
  8. Guillou-Landreat, M., Quinio, B., Le Reste, J. Y., Le Goff, D., Fonsecca, J., Grall-Bronnec, M., & Dany, A. (2021). Analgesic Opioid Misuse and Opioid Use Disorder among Patients with Chronic Non-Cancer Pain and Prescribed Opioids in a Pain Centre in France. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18(4), 2097.
  9. Garcia-Orjuela, M. G., Alarcon-Franco, L., Sanchez-Fernandez, J. C., Agudelo, Y., & Zuluaga, A. F. (2016). Dependence to legally prescribed opioid analgesics in a university hospital in Medellin-Colombia: an observational study. BMC Pharmacology and Toxicology, 17(1), 1-6.
  10. Machado-Alba, J. E., Serna-Echeverri, L. S., Valladales-Restrepo, L. F., Machado-Duque, M. E., & Gaviria-Mendoza, A. (2020). Use of Tramadol or Other Analgesics in Patients Treated in the Emergency Department as a Risk Factor for Opioid Use. Pain Research and Management, 2020.

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