¿Sabía usted que el retiro súbito de medicamentos opioides puede tener consecuencias graves en la salud?

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INTRODUCCIÓN

Los medicamentos opioides se usan para el tratamiento del dolor agudo severo generado por algún tipo de lesión, quemaduras graves o cirugías. Además, se emplea para tratar dolor crónico en enfermedades terminales cuando se han usado otras alternativas terapéuticas que no resultaron completamente efectivas en el tratamiento del paciente [1].

La clasificación de los opioides se basa en el agonismo de éstos por los receptores opioides distribuidos en el sistema nervioso central: agonistas puros (fundamentalmente sobre receptor µ), agonistas-antagonistas (agonistas sobre receptor 𝜅, y agonistas parciales o incluso antagonistas sobre µ), agonistas parciales (menor actividad) y antagonistas puros. Dependiendo de la afinidad de los opioides a los diferentes receptores, se clasifica la funcionalidad de estos en la terapéutica contra el dolor, considerando en contraparte los efectos colaterales asociados a los fármacos de este grupo farmacológico, por ejemplo, el síndrome de abstinencia. Todos ellos logran en concreto inhibir la transmisión sináptica, es decir, que no se produce el impulso nervioso traducido como dolor. [2]

Es de considerar que cuando se hace la prescripción de un opioide de forma crónica la dependencia física al fármaco es un efecto adverso esperable; por ello el retiro de dichos medicamentos debe ser gradual, dado que si no se hace de esta manera se propicia la aparición de efectos adversos típicos de estos casos, como angustia psicológica, dolores neuropáticos, fuertes síntomas de abstinencia, e ideación suicida.

Para entender la importancia de la retirada gradual de estos fármacos, es necesario mencionar la bioquímica que se genera a nivel neurológico, desencadenante del llamado síndrome de retirada o abstinencia. Los opioides se unen a distintos receptores en el sistema nervioso central y cuando hay un uso crónico de estas sustancias se generan cambios conformacionales en esos receptores debido a su estímulo continuo, a su vez disminuye el funcionamiento del sistema dopaminérgico y se establece un nuevo estado basal (menor al normal) que depende de la concentración del opiáceo, en el momento en que se da una cese abrupto en la administración de opiáceos, vuelven a generarse cambios tanto moleculares como celulares que causan aumento en la actividad del SNC, se elevan los niveles de AMP cíclico dando como resultado una liberación excesiva de noradrenalina que exacerba el sistema nervioso autónomo en un intento por reestablecer la homeostasis [3][4][5].

Aun cuando se hace la reducción gradual de dosis de fármacos opioides, pueden manifestarse síntomas de abstinencia como: lagrimeo, diarrea, dificultad para dormir, vómito, inquietud, aumento de la presión arterial o del ritmo cardíaco, sudoración, escalofríos, secreción nasal, dolor muscular, dolor de espalda, dolor articular y bostezos [6].

El síndrome de abstinencia es un grupo de signos y síntomas, que son el producto de adaptaciones celulares como resultado de la estimulación crónica de los receptores opioides, que genera una disminución en la respuesta y un menor número de estos, acompañado a su vez de tolerancia a los medicamentos opioides y finalmente se presenta una sobre estimulación que está relacionada con el síndrome [7].

Hay tres fases relacionadas con el síndrome de abstinencia, la primera es la inicial: Los síntomas son leves como lagrimeo, bostezos ansiedad sudoración, entre otros, luego está la intermedia: Síntomas más intensos como midriasis, piloerección, mialgias, contracturas musculares, etc. y por último la tardía: Con síntomas gastrointestinales como náuseas, vómito, diarrea e hiperglucemia [7]. La gravedad del síndrome de abstinencia depende del individuo, del opioide usado, de la dosis (cantidad y frecuencia) y la duración de administración de éste, además puede presentarse pasadas horas, días o semanas después de la última dosis de retirada abrupta [8]. 

Teniendo en cuenta lo anterior, existen varios medicamentos que son útiles para el tratamiento del síndrome de abstinencia, tales como, los antagonistas de receptores alfa adrenérgicos (Clonidina y lofexidina) [3]. Uno de los efectos adversos de la clonidina es la hipotensión ortostática que produce sedación y mareos. En cuanto a lofexidina tienen efectividad similar a clonidina, pero con menos efectos adversos de hipotensión y sedación. Además, se usan antagonistas del receptor MOR como naltrexona para disminuir reducir la duración del síndrome (desintoxicación rápida: 3 días). También se hace uso de agonistas parciales y totales del receptor MOR cuando son casos de abuso de opioides para generar una terapia de mantenimiento que reduzca la sintomatología típica de la abstinencia y mejore las recaídas [9].

Restricciones de uso

Los medicamentos opioides presentan varias restricciones de uso debido a su alto potencial de adicción, interacciones, disminución del peristaltismo intestinal y efectos teratogénicos, entre las restricciones se encuentran:  uso para el tratamiento de dolores leves ya que se deben emplear medicamentos de primera línea como Paracetamol y AINES,  cuando hay dolor crónico debido a trastornos mentales como depresión, trastorno de ansiedad generalizado y trastorno de estrés postraumático,  enfermedad inflamatoria intestinal, comorbilidad con enfermedades de ánimo graves y mujeres en estado de embarazo [10].

MENSAJES CLAVE

·   En pacientes con tratamiento crónico de opioides, el retiro súbito de éstos es capaz de producir el síndrome de abstinencia, y, por lo tanto, debe llevar consigo un régimen particular por parte del médico tratante, cuidando que los eventos adversos que se presenten sean en gran medida manejables y que el paciente esté informado acerca de ellos.

·  Emplear medicamentos para el tratamiento de los síntomas de abstinencia producidos tras la dependencia física causada por el uso crónico de opioides, de acuerdo con las recomendaciones del médico tratante para éstos.

Información importante para profesionales de la salud:

- La reducción de las dosis de los medicamentos opioides debe estar en un    intervalo máximo del 10% al 25% cada 2 a 4 semanas [11].

- No interrumpa abruptamente el tratamiento con opioides en pacientes que han desarrollado dependencia física.

- Informe al paciente la importancia de mantener su tratamiento y no interrumpirlo de no ser necesario.

- Elabore un régimen adecuado de disminución de dosis según las necesidades de cada paciente.

- Asegure el monitoreo constante de síntomas de abstinencia y otras alteraciones a nivel psicológico y psiquiátrico.  

Información importante para pacientes y cuidadores

● Si su tratamiento se lleva a cabo con fármacos opioides de forma crónica no interrumpa el tratamiento sin previo aviso a su médico tratante; en caso de que el retiro sea necesario que este sea autorizado por su médico y procure cumplir con el régimen asignado. [12]

●     Debe saber que aun cuando cumpla con el régimen asignado por su médico tratante es posible que manifieste la siguiente sintomatología: lagrimeo, diarrea, dificultad para dormir, vómito, inquietud, aumento de la presión arterial o del ritmo cardíaco, sudoración, escalofríos, secreción nasal, dolor muscular, dolor de espalda, dolor articular y bostezos. Por lo tanto, para tratar estos síntomas se debe consultar al médico tratante para que este le brinde un manejo adecuado, según sea el caso.

●  Debe contactar al profesional de la salud si se presentan los anteriores síntomas (abstinencia), aumento del dolor, cambios en el estado de ánimo o pensamientos suicidas. 

CONCLUSIONES

• De ser posible, debe evitarse la suspensión abrupta de los medicamentos opioides debido a los problemas de abstinencia que pueden poner en riesgo la salud de los pacientes. 
• Tras la suspensión de los medicamentos opioides en bajas dosis puede llegar a presentarse síntomas de abstinencia, por lo tanto, deben seguirse las recomendaciones del médico que realiza este procedimiento. 
• Es necesario evaluar y tratar correctamente el síndrome de abstinencia que el paciente está expuesto a sufrir por el consumo de opioides, e instruir al profesional de la salud, cuidadores y pacientes sobre el uso racional de estos antes, durante y después del tratamiento analgésico requerido.
• Considerar el acompañamiento psicoterapéutico en simultáneo con el tratamiento de los síntomas de abstinencia y el control medicamentoso para reemplazar el efecto del opioide según el grado de dependencia física o psicológica. 

REFERENCIAS

1. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), Informe de seguridad: Riesgos derivados del retiro súbito de analgésicos opioides, 26 Agosto de 2020. Disponible en https://app.invima.gov.co/alertas/ckfinder/userfiles/files/INFORMES%20DE%20SEGURIDAD/Medicamentos/2020/Informe%20de%20seguridad%20No_%20%23184-2020%20.pdf. [Consultado el 16 de octubre de 2020].
2. Muriel C, Santos J, Sanchez-Montero FJ. Tema 7. Farmacología de los analgésicos opiáceos. Salamanca, España: Universidad de Salamanca: Cátedra del dolor; nd. Disponible en: http://www.catedradeldolor.com/PDFs/Cursos/Tema%207.pdf. [Consultado el 16 de octubre de 2020]
3. Carrillo R, et al. Síndrome de supresión secundaria a la suspensión de la sedoanalgesia en el enfermo grave. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 2010; 24(3): 132-137.
4. Moreno N. Adicción a opioides en el manejo del dolor crónico. Opioides en la práctica médica. Bogotá D.C.: ACED - Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor; 2009. p. 173-199.
5. Osorio J. Opiáceos: Mecanismos de acción, metabolismo y relación con el síndrome de abstinencia neonatal. Biosalud. 2009; 8(1): 153-165.
6. Salvador E, Aliaga L. Combinación de opioides. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 2016; 23(3), 159-163.
7. F.J Alzate Garcia, Síndrome de abstinencia de opioides. Disponible en http://psiquiatria.org.co/web/wp-content/uploads/2012/07/enlace49_19.pdf. [Consultado el 02 de noviembre de 2020].
8. Escutia R. Guía Práctica del Uso Racional de Analgésicos Opioides. México; 2011. p. 17-18.
9. G. González,  M. R. González,  Alternativas farmacológicas para el tratamiento de la dependencia a la heroína: un nuevo reto en Colombia, Revista  Colombiana de  psiquiatría, vol. 39, Suplemento 2010. Disponible en http://www.scielo.org.co/pdf/rcp/v39s1/v39s1a13.pdf . Consultado el 02 de Noviembre de 2020.
10. Centros de Integración Juvenil, A.C. Manual de Protocolos Médicos para la Atención de las Adicciones - Serie Técnica de Tratamiento y Rehabilitación. México. p. 67-68.
11. Guardia J (coord.), et al., Guía de consenso para el buen uso de analgésicos opioides. Gestión de riesgos y beneficios. Valencia, Socidrogalcohol; 2017. p 46-47.
12. Food And Drug Administration (FDA). La FDA identifica daños reportados por la interrupción repentina de analgésicos opioides y exige cambios a la etiqueta para guiar a los profesionales autorizados a recetar medicamentos en la disminución gradual, individualizada de las dosis. Disponible en: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/la-fda-identifica-danos-reportados-por-la-interrupcion-repentina-de-analgesicos-opioides-y-exige. [Consultado el 20 de octubre de 2020].