Contexto actual de la
epidemia en Estados Unidos y su origen
Los fármacos opioides ejercen sus efectos analgésicos
principalmente al unirse a los receptores opioides μ, los cuales están
densamente concentrados en las regiones del cerebro que regulan la percepción
del dolor, incluyendo las respuestas emocionales que este induce, y en regiones
que procesan la recompensa subyacente a la percepción de placer y de bienestar.
Es por lo anterior que, los opioides pueden producir tanto analgesia, como
euforia. Los receptores opioides μ también se encuentran en otras regiones del
cerebro y en órganos periféricos, siendo también responsables por los efectos
comunes que se asocian a este tipo de sustancias, como la depresión
respiratoria. Las moléculas clasificadas como opioides, presentan variaciones
que van desde el tiempo de acción, potencia y duración del efecto, hasta la
afinidad y selectividad por el receptor opioide μ, puesto que también pueden
unirse a otros tipos de receptores opioides (1).
Los
opioides se encuentran involucrados en la generación de taquifilaxia, es decir,
requerir cantidades mayores para lograr la misma respuesta. Así que el consumo
repetido de opioides fortalece una asociación que con el tiempo se convierte en
un anhelo y necesidad por percibir constantemente los efectos de analgesia y
placer. Los cuales se acentúan cuando los fármacos llegan rápidamente al
cerebro, por lo tanto, en el abuso de opioides la mayoría se administran vía
intravenosa. Con base en esa relación, se ha fomentado el diseño y uso de
sistemas de administración que prevengan la inyección de opioides y permitan
controlar su administración (1).
Durante las dos décadas pasadas, Estados Unidos ha tenido
un dramático aumento en el uso y abuso de opioides. Actualmente, la principal
clase de fármacos prescritos en Estados Unidos, con un estimado de 245 millones
de prescripciones, son los opioides (1). Al abuso de los opioides de
prescripción, se le suma un resurgimiento del uso de heroína y un reciente
incremento en el abuso de opioides sintéticos de alta potencia como el
fentanilo. Es por el carácter complejo y multifacético de este escenario, que
se le ha denominado la epidemia de opioides.
La
manifestación más visible del abuso de opioides es el aumento de las muertes
por sobredosis alcanzando las 33,000 en 2015. Adicionalmente, se ha evidenciado
un aumento del 20% en las sobredosis por heroína entre 2014 y 2015, y de más
del 72% en las muertes por opioides sintéticos como el fentanilo y sus análogos
(2). Los opioides ilícitos usualmente son más accesibles y menos costosos que
los opioides de prescripción, por lo cual se han tomado el protagonismo y se
han convertido en una seria preocupación de salud pública (3,4). Estudios
epidemiológicos indican que la mayoría de usuarios de heroína inicialmente
usaron opioides de prescripción, evidenciando así, un cambio en el patrón de
abuso de opioides, puesto que, en 1960 más del 80% reportaban que la heroína
era el primer opioide que usaban. (5)
El
antecedente de la epidemia de opioides en Estados Unidos se remonta a dos
eventos aparentemente aislados que ocurrieron hacia finales de 1990: el primero
fue que la Asociación Americana del Dolor (APS) reconoció el dolor como el
quinto signo vital, logrando que el paciente tuviera derechos en la evaluación
y el manejo de su dolor. Una consecuencia de esta aproximación bien
intencionada, fue liberalizar la prescripción de opioides para dolor crónico no
relacionado con cáncer (5). Este aumento en la disponibilidad de opioides de
prescripción es un factor que contribuye a los aumentos en el abuso (6).
El segundo, fue la contemporánea aprobación de
una formulación de liberación prolongada de oxicodona, (OxyContin ®) producida
por Purdue Pharma,
que presentó unas elevadas ventas, alcanzando el 30% del mercado de analgésicos
en 2010 (7). En este mismo año, se reformuló el medicamento OxyContin ® para
disminuir el abuso. El análisis de las muertes asociadas a los opioides de
prescripción y a la heroína, sugieren que el marcado incremento en el uso de
heroína, se relaciona con la reformulación de OxyContin ®. Así, el aumento en
la disponibilidad de formulaciones disuasorias de abuso, tuvo una consecuencia
no intencionada: el resurgimiento del abuso de alternativas de menor costo y
mayor disponibilidad, incluyendo la heroína y los opioides sintéticos ilícitos
(8).
Impacto en Colombia: Opioides
para la práctica de dolor crónico
En
Colombia, la mayoría de los opioides se encuentran aprobados por el INVIMA como
analgésicos en el tratamiento para el dolor agudo severo en casos de trauma,
cáncer, quemadura extensiva o cirugía (9). Estos medicamentos se clasifican
como de control especial,
identificados con la franja violeta, es decir, están sometidos a fiscalización
por parte del Estado ya que pueden producir dependencia física o psíquica en el
ser humano. De su vigilancia, control y distribución está encargado el Fondo
Nacional de Estupefacientes que hace parte del Ministerio de Salud y Protección
Social (10). Estos medicamentos son: La buprenorfina, el fentanilo, la morfina,
el remifentanilo, la hidromorfona, la meperidina y la oxicodona. Sólo el
sufentanilo no posee un Registro Sanitario activo dentro del país (11).
Gracias a la labor del Grupo de
Farmacovigilancia de la Dirección de Medicamentos y Productos Biológicos, el
INVIMA y MinSalud publicaron en 2018 un reporte sobre los riesgos de seguridad
que poseen los medicamentos que contienen opioides analgésicos. Para ello se
basaron en las alertas sanitarias emitidas por agencias regulatorias de otros
países, especialmente la emitida por la FDA en el 2016 (11).
En
Colombia se han realizado los respectivos reportes de Farmacovigilancia de las
reacciones adversas presentadas por cada uno de estos medicamentos,
clasificadas por su nivel de causalidad de acuerdo a los criterios de la
Organización Mundial de la Salud, en posible y probable. También se realizó el
reporte por principio activo de las reacciones adversas clasificadas por el
sistema afectado en el organismo. Los
principales riesgos sobre los que se advierte en este tipo de reportes son:
Disminución de las hormonas sexuales, insuficiencia suprarrenal y síndrome
serotoninérgico (9).
El
SAT (Sistema de Alertas Tempranas), alerta sobre el riesgo de desvío y empleo
no prescrito de estas sustancias para su uso recreativo, que puede conllevar a
sobredosis por opioides y posterior muerte por paro respiratorio. Esta alerta
proviene de la reciente incautación de los opioides; oxicodona y fentanilo en
las ciudades de Pereira y Cali (12).
Para
el año 2017, la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito,
estimó en su reporte del 2019 que: “aproximadamente 53 millones de personas
consumieron opioides sin prescripción”, de las cuales, la mitad corresponde a
la morfina y a la heroína, “señalando un aumento significativo frente al año
anterior” (13). En el 2013 se reportó en Colombia por parte del Estudio
Nacional de Consumo de Sustancias Psicoactivas que al menos un 1,07% de las
personas declararon haber consumido alguna sustancia de tipo opioide sin prescripción
médica. Mientras que el SIVIGILA reportó el número de intoxicaciones y muertes
ocasionadas por estas sustancias entre los años 2016-2019, este último hasta el
24 de abril, la tabla se muestra a continuación (13):
Tabla
1. Reporte de intoxicaciones y muertes, según tipo de exposición, notificadas
al SIVIGILA durante el 2016 - 2019. Tomado de alerta SAT (13)
Políticas de control del
abuso de opioides en Colombia
De acuerdo a lo expuesto anteriormente, en Colombia los medicamentos tipo
opioide involucran una importante vigilancia y control por parte del Fondo
Nacional de Estupefacientes. Es la Resolución 1478 de 2006 donde se
detallan todas las sustancias de monopolio del Estado, y se establecen las disposiciones
para su manejo adecuado, uso
ambulatorio e intrahospitalario. Según el nivel de riesgo, los opioides
con indicaciones aprobadas por el Invima se dividen en dos grupos: el primero,
requiere control especial e incluye morfina, metadona, meperidina,
hidromorfona, buprenorfina, fentanilo, remifentanilo, oxicodona y tapentadol; y
el segundo, se refiere a los opioides no sometidos a control especial como lo
son codeína, tramadol e hidrocodona (14).
Se
debe destacar la importancia de que el país cuenta con un Observatorio de
Drogas (ODC) reglamentado como “fuente de información oficial en materia de
drogas,” desde 2005 (Resolución 0006 de 2005), puesto que, contribuye a ajustar
las políticas y planes nacionales, con el fin de que atiendan las necesidades
inherentes a la evolución del contexto nacional en materia de las drogas de
abuso como los opioides.
En
el país se ha reconocido un importante aumento en el consumo de drogas, frente
a lo cual el Ministerio de Salud y el Ministerio de Justicia, resolvieron
desarrollar un plan nacional para la reducción en dicho consumo. El objetivo
era reforzar los enfoques de salud pública y derechos humanos, y que se
recogieran los últimos avances y desarrollos mundiales en la materia. En este
orden de ideas, se expidió la resolución 0007 de 2015, que aprueba el “Plan
Nacional para la Promoción de la Salud, la Prevención, y la Atención del
Consumo de Sustancias Psicoactivas 2014 – 2021”. Adicionalmente, esta
resolución reglamentó la creación de la Comisión Técnica Nacional de Reducción
de la Demanda de Drogas con el objetivo estratégico de hacer seguimiento al
desarrollo del mencionado Plan e informárselo al Consejo Nacional de
Estupefacientes (16).
El
Plan está dirigido a la promoción de estilos de vida saludables, prevención del
consumo, y atención a personas y comunidades afectadas por el consumo de
drogas. Además, se enfoca en el fortalecimiento de los sistemas de información
y vigilancia en salud pública. Para alcanzar las metas establecidas, el plan
propone abordar cinco componentes estratégicos: el fortalecimiento
institucional, la promoción de la convivencia y la salud mental, la prevención
del consumo, la reducción de riesgos y daños, y el tratamiento (17).
Ahora
bien, en 2014 el ODC consolidó el Sistema de Alertas Tempranas (SAT), cuyo fin
es mitigar y reducir el impacto de las drogas emergentes a partir de la
oportuna detección, evaluación del riesgo y generación de información confiable
dirigida a las autoridades relacionadas y la comunidad en general (15). Es desde
el SAT que se emite la “Alerta informativa acerca del uso de sustancias y
preparados con actividad psicoactiva utilizadas para el manejo del dolor
(opioides)” mencionada previamente (13).
En
dicha alerta, el SAT informa que el Gobierno de Colombia ha impulsado una serie
de actividades y programas encaminados a proteger a la población del riesgo que
representa el uso indebido de sustancias psicoactivas, incluidas el tipo
opioide. Además aclara que la motivación de dichas medidas, es la relación del
uso de opioides sin prescripción que se ha reportado el mundo, y la evidencia
recolectada en Colombia donde se han identificado algunos limitados casos de
desvío de estas sustancias para el uso ilícito (13).
Sistemas de control para el
uso seguro de opioides
La FDA ha emitido una guía para el desarrollo de tecnologías
disuasorias de abuso (18) y al menos cinco de los opioides comercializados
aplican esta tecnología. En Colombia se están implementando sistemas de
dispensación de pulsos seguros para el uso ambulatorio de morfina a través de
dispositivos médicos diseñados para ello. Uno de ellos es la analgesia
controlada por el paciente (PCA), la cual involucra un sistema de
administración del medicamento que entrega dosis pequeñas de opioide,
usualmente intravenosa, por demanda del paciente con un intervalo de seguridad
que previene la administración de dosis repetidas en un corto período de tiempo
(19).
Conclusiones
Debido
a que muchos de estos principios activos en Colombia también son considerados
medicamentos esenciales, su disponibilidad y acceso son requisitos
fundamentales para garantizar la salud y calidad de vida de los pacientes que
requieran de este tipo de medicación. Con el fin de evitar su uso ilegal dentro
del país se deben establecer las medidas adecuadas para asegurar su uso
racional sin aumentar el temor de emplearlos en casos en los que verdaderamente
se requieran. Para lograrlo debe haber un esfuerzo conjunto de las autoridades
y entidades reguladores de salud, el Estado, las entidades públicas y los
profesionales de la salud, la industria farmacéutica, y todas las demás partes
interesadas involucradas en la dispensación, administración y consumo de los
opioides. Principalmente enfocados en un control y vigilancia más estricto para
estas sustancias, así como de campañas de educación sanitaria y concientización
sobre el riesgo de su consumo ilegal sin una vigilancia médica pertinente (13).
- Referencias
(1) Volkow ND, McLellan AT. 2016. Opioid abuse in
chronic pain—misconceptions and mitigation strategies. N. Engl. J.
Med.374:1253–63
(2) Rudd R, Seth P, David F, Scholl L. 2016.
Increases in drug and opioid-involved overdose deaths—United States, 2010–2015.
MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 65:1445–52
(3) Peterson AB, Gladden RM, Delcher C, Spies E,
Garcia-Williams A, et al.2016. Increases in fentanyl-related overdose deaths -
Florida and Ohio, 2013–2015. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 65:844–49
(4) Morrone WR. 2016. President's message: Food
and Drug Administration approved naloxone and continued use of improvised nasal
naloxone: What is a treatment advocate and educator to do? J. Addict. Dis.
35:339–45
(5)
Skolnick P. The Opioid Epidemic: Crisis and Solutions. Annual
Review of Pharmacology and Toxicology. 6 de enero de 2018;58(1):143-59.
(6) Compton WM, Volkow ND. 2006. Major increases
in opioid analgesic abuse in the United States: concerns and strategies. Drug
Alcohol. Depend. 81:103–7
(7) Van Zee A. 2009. The promotion and marketing
of OxyContin: commercial triumph, public health tragedy. Am. J. Public Health
99:221–27
(8) Dart RC, Surratt HL, Cicero TJ, Parrino MW,
Severtson SG, et al. 2015. Trends in opioid analgesic abuse and mortality in
the United States. N. Engl. J. Med. 372:241–48
(9) Información de seguridad referente a los
medicamentos que contienen opioides analgésicos con base al comunicado emitido
por la (FDA) Food and Drug Administration. [Internet]. Invima.gov.co. 2019
[cited 2 October 2019]. Available from: https://www.invima.gov.co/documents/20143/851959/INFORME_DE_SEGURIDAD_OPIOIDES.pdf/a413e3c1-4112-9efd-0bdc-d9e2aed0f0eb
(10)Medicamentos a un clic [Internet].
Medicamentosaunclic.gov.co. 2019 [cited 2 October 2019]. Available from: http://www.medicamentosaunclic.gov.co/contenidos/Control_especial.aspx
(11)Sistema de Tramites en Linea - Consultas
Publicas [Internet]. Consultaregistro.invima.gov.co. 2019 [cited 27 September
2019]. Available from: http://consultaregistro.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp
(12)Sistema de Alertas Tempranas (SAT) da a
conocer nueva alerta relacionada con opioides [Internet]. Ministerio de
Justicia y del Derecho. 2019 [cited 2 October 2019]. Available from: https://www.minjusticia.gov.co/Noticias/sistema-de-alertas-tempranas-sat-da-a-conocer-nueva-alerta-relacionada-con-opioides
(13)Sistema de Alertas Tempranas del Observatorio
de Drogas de Colombia. Alerta informativa acerca del uso de sustancias y
preparados con actividad psicoactiva utilizadas para el manejo del dolor
(opioides). Disponible en http://www.odc.gov.co/Portals/1/SAT/Alerta%20Opioides.pdf
(14)Ministerio de Salud y Protección Social.
Resolución 1478 de 2006.
(15)Observatorio de Drogas de Colombia (ODC).
¿Quiénes somos? Ministerio de Justicia. Disponible en http://www.odc.gov.co/INICIO/Quiénes-somos
(16)Ministerio de Justicia, Ministerio de Salud y
Protección Social. Resolución 0007 de 2015. Disponible en http://www.suin-juriscol.gov.co/clp/contenidos.dll/Resolucion/30034117?fn=document-frame.htm$f=templates$3.0
(17)Observatorio de Drogas de Colombia (ODC).
Reporte de Drogas de Colombia 2017. Ministerio de Justicia. Disponible en http://www.odc.gov.co/Portals/1/publicaciones/pdf/odc-libro-blanco/reporte_drogas_colombia_2017.pdf
(18)Hooten KM, Hooten WM. Unique Origins of Modern
Opioid Marketing and the Link to the Opioid Epidemic: A Historical Perspective.
Pain Medicine. 1 de agosto de 2019;20(8):1638-9
(19)Greco CB. Pain management for the hospitalized
pediatric patient. Pediatr Clin N Am 2005; 52: 995-1027
No hay comentarios:
Publicar un comentario