lunes, 16 de diciembre de 2019

¿SABÍA USTED QUE LOS MEDICAMENTOS OPIOIDES SE ESTÁN CONVIRTIENDO EN UNA GRAN EPIDEMIA PARA NUESTRO PAÍS?




Contexto actual de la epidemia en Estados Unidos y su origen

Los fármacos opioides ejercen sus efectos analgésicos principalmente al unirse a los receptores opioides μ, los cuales están densamente concentrados en las regiones del cerebro que regulan la percepción del dolor, incluyendo las respuestas emocionales que este induce, y en regiones que procesan la recompensa subyacente a la percepción de placer y de bienestar. Es por lo anterior que, los opioides pueden producir tanto analgesia, como euforia. Los receptores opioides μ también se encuentran en otras regiones del cerebro y en órganos periféricos, siendo también responsables por los efectos comunes que se asocian a este tipo de sustancias, como la depresión respiratoria. Las moléculas clasificadas como opioides, presentan variaciones que van desde el tiempo de acción, potencia y duración del efecto, hasta la afinidad y selectividad por el receptor opioide μ, puesto que también pueden unirse a otros tipos de receptores opioides (1).
Los opioides se encuentran involucrados en la generación de taquifilaxia, es decir, requerir cantidades mayores para lograr la misma respuesta. Así que el consumo repetido de opioides fortalece una asociación que con el tiempo se convierte en un anhelo y necesidad por percibir constantemente los efectos de analgesia y placer. Los cuales se acentúan cuando los fármacos llegan rápidamente al cerebro, por lo tanto, en el abuso de opioides la mayoría se administran vía intravenosa. Con base en esa relación, se ha fomentado el diseño y uso de sistemas de administración que prevengan la inyección de opioides y permitan controlar su administración (1).
Durante las dos décadas pasadas, Estados Unidos ha tenido un dramático aumento en el uso y abuso de opioides. Actualmente, la principal clase de fármacos prescritos en Estados Unidos, con un estimado de 245 millones de prescripciones, son los opioides (1). Al abuso de los opioides de prescripción, se le suma un resurgimiento del uso de heroína y un reciente incremento en el abuso de opioides sintéticos de alta potencia como el fentanilo. Es por el carácter complejo y multifacético de este escenario, que se le ha denominado la epidemia de opioides.
La manifestación más visible del abuso de opioides es el aumento de las muertes por sobredosis alcanzando las 33,000 en 2015. Adicionalmente, se ha evidenciado un aumento del 20% en las sobredosis por heroína entre 2014 y 2015, y de más del 72% en las muertes por opioides sintéticos como el fentanilo y sus análogos (2). Los opioides ilícitos usualmente son más accesibles y menos costosos que los opioides de prescripción, por lo cual se han tomado el protagonismo y se han convertido en una seria preocupación de salud pública (3,4). Estudios epidemiológicos indican que la mayoría de usuarios de heroína inicialmente usaron opioides de prescripción, evidenciando así, un cambio en el patrón de abuso de opioides, puesto que, en 1960 más del 80% reportaban que la heroína era el primer opioide que usaban. (5)
El antecedente de la epidemia de opioides en Estados Unidos se remonta a dos eventos aparentemente aislados que ocurrieron hacia finales de 1990: el primero fue que la Asociación Americana del Dolor (APS) reconoció el dolor como el quinto signo vital, logrando que el paciente tuviera derechos en la evaluación y el manejo de su dolor. Una consecuencia de esta aproximación bien intencionada, fue liberalizar la prescripción de opioides para dolor crónico no relacionado con cáncer (5). Este aumento en la disponibilidad de opioides de prescripción es un factor que contribuye a los aumentos en el abuso (6).
 El segundo, fue la contemporánea aprobación de una formulación de liberación prolongada de oxicodona, (OxyContin ®) producida por Purdue Pharma, que presentó unas elevadas ventas, alcanzando el 30% del mercado de analgésicos en 2010 (7). En este mismo año, se reformuló el medicamento OxyContin ® para disminuir el abuso. El análisis de las muertes asociadas a los opioides de prescripción y a la heroína, sugieren que el marcado incremento en el uso de heroína, se relaciona con la reformulación de OxyContin ®. Así, el aumento en la disponibilidad de formulaciones disuasorias de abuso, tuvo una consecuencia no intencionada: el resurgimiento del abuso de alternativas de menor costo y mayor disponibilidad, incluyendo la heroína y los opioides sintéticos ilícitos (8).

Impacto en Colombia: Opioides para la práctica de dolor crónico

En Colombia, la mayoría de los opioides se encuentran aprobados por el INVIMA como analgésicos en el tratamiento para el dolor agudo severo en casos de trauma, cáncer, quemadura extensiva o cirugía (9). Estos medicamentos se clasifican como de control especial, identificados con la franja violeta, es decir, están sometidos a fiscalización por parte del Estado ya que pueden producir dependencia física o psíquica en el ser humano. De su vigilancia, control y distribución está encargado el Fondo Nacional de Estupefacientes que hace parte del Ministerio de Salud y Protección Social (10). Estos medicamentos son: La buprenorfina, el fentanilo, la morfina, el remifentanilo, la hidromorfona, la meperidina y la oxicodona. Sólo el sufentanilo no posee un Registro Sanitario activo dentro del país (11).

Gracias a la labor del Grupo de Farmacovigilancia de la Dirección de Medicamentos y Productos Biológicos, el INVIMA y MinSalud publicaron en 2018 un reporte sobre los riesgos de seguridad que poseen los medicamentos que contienen opioides analgésicos. Para ello se basaron en las alertas sanitarias emitidas por agencias regulatorias de otros países, especialmente la emitida por la FDA en el 2016 (11).

En Colombia se han realizado los respectivos reportes de Farmacovigilancia de las reacciones adversas presentadas por cada uno de estos medicamentos, clasificadas por su nivel de causalidad de acuerdo a los criterios de la Organización Mundial de la Salud, en posible y probable. También se realizó el reporte por principio activo de las reacciones adversas clasificadas por el sistema afectado en el organismo.         Los principales riesgos sobre los que se advierte en este tipo de reportes son: Disminución de las hormonas sexuales, insuficiencia suprarrenal y síndrome serotoninérgico (9).

El SAT (Sistema de Alertas Tempranas), alerta sobre el riesgo de desvío y empleo no prescrito de estas sustancias para su uso recreativo, que puede conllevar a sobredosis por opioides y posterior muerte por paro respiratorio. Esta alerta proviene de la reciente incautación de los opioides; oxicodona y fentanilo en las ciudades de Pereira y Cali (12).

Para el año 2017, la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito, estimó en su reporte del 2019 que: “aproximadamente 53 millones de personas consumieron opioides sin prescripción”, de las cuales, la mitad corresponde a la morfina y a la heroína, “señalando un aumento significativo frente al año anterior” (13). En el 2013 se reportó en Colombia por parte del Estudio Nacional de Consumo de Sustancias Psicoactivas que al menos un 1,07% de las personas declararon haber consumido alguna sustancia de tipo opioide sin prescripción médica. Mientras que el SIVIGILA reportó el número de intoxicaciones y muertes ocasionadas por estas sustancias entre los años 2016-2019, este último hasta el 24 de abril, la tabla se muestra a continuación (13):

Tabla 1. Reporte de intoxicaciones y muertes, según tipo de exposición, notificadas al SIVIGILA durante el 2016 - 2019. Tomado de alerta SAT (13)






Políticas de control del abuso de opioides en Colombia

De acuerdo a lo expuesto anteriormente, en Colombia los medicamentos tipo opioide involucran una importante vigilancia y control por parte del Fondo Nacional de Estupefacientes. Es la Resolución 1478 de 2006 donde se detallan todas las sustancias de monopolio del Estado, y se establecen las disposiciones para su manejo adecuado, uso ambulatorio e intrahospitalario. Según el nivel de riesgo, los opioides con indicaciones aprobadas por el Invima se dividen en dos grupos: el primero, requiere control especial e incluye morfina, metadona, meperidina, hidromorfona, buprenorfina, fentanilo, remifentanilo, oxicodona y tapentadol; y el segundo, se refiere a los opioides no sometidos a control especial como lo son codeína, tramadol e hidrocodona (14).
Se debe destacar la importancia de que el país cuenta con un Observatorio de Drogas (ODC) reglamentado como “fuente de información oficial en materia de drogas,” desde 2005 (Resolución 0006 de 2005), puesto que, contribuye a ajustar las políticas y planes nacionales, con el fin de que atiendan las necesidades inherentes a la evolución del contexto nacional en materia de las drogas de abuso como los opioides.
En el país se ha reconocido un importante aumento en el consumo de drogas, frente a lo cual el Ministerio de Salud y el Ministerio de Justicia, resolvieron desarrollar un plan nacional para la reducción en dicho consumo. El objetivo era reforzar los enfoques de salud pública y derechos humanos, y que se recogieran los últimos avances y desarrollos mundiales en la materia. En este orden de ideas, se expidió la resolución 0007 de 2015, que aprueba el “Plan Nacional para la Promoción de la Salud, la Prevención, y la Atención del Consumo de Sustancias Psicoactivas 2014 – 2021”. Adicionalmente, esta resolución reglamentó la creación de la Comisión Técnica Nacional de Reducción de la Demanda de Drogas con el objetivo estratégico de hacer seguimiento al desarrollo del mencionado Plan e informárselo al Consejo Nacional de Estupefacientes (16).
El Plan está dirigido a la promoción de estilos de vida saludables, prevención del consumo, y atención a personas y comunidades afectadas por el consumo de drogas. Además, se enfoca en el fortalecimiento de los sistemas de información y vigilancia en salud pública. Para alcanzar las metas establecidas, el plan propone abordar cinco componentes estratégicos: el fortalecimiento institucional, la promoción de la convivencia y la salud mental, la prevención del consumo, la reducción de riesgos y daños, y el tratamiento (17).
Ahora bien, en 2014 el ODC consolidó el Sistema de Alertas Tempranas (SAT), cuyo fin es mitigar y reducir el impacto de las drogas emergentes a partir de la oportuna detección, evaluación del riesgo y generación de información confiable dirigida a las autoridades relacionadas y la comunidad en general (15). Es desde el SAT que se emite la “Alerta informativa acerca del uso de sustancias y preparados con actividad psicoactiva utilizadas para el manejo del dolor (opioides)” mencionada previamente (13).
En dicha alerta, el SAT informa que el Gobierno de Colombia ha impulsado una serie de actividades y programas encaminados a proteger a la población del riesgo que representa el uso indebido de sustancias psicoactivas, incluidas el tipo opioide. Además aclara que la motivación de dichas medidas, es la relación del uso de opioides sin prescripción que se ha reportado el mundo, y la evidencia recolectada en Colombia donde se han identificado algunos limitados casos de desvío de estas sustancias para el uso ilícito (13).

Sistemas de control para el uso seguro de opioides

La FDA ha emitido una guía para el desarrollo de tecnologías disuasorias de abuso (18) y al menos cinco de los opioides comercializados aplican esta tecnología. En Colombia se están implementando sistemas de dispensación de pulsos seguros para el uso ambulatorio de morfina a través de dispositivos médicos diseñados para ello. Uno de ellos es la analgesia controlada por el paciente (PCA), la cual involucra un sistema de administración del medicamento que entrega dosis pequeñas de opioide, usualmente intravenosa, por demanda del paciente con un intervalo de seguridad que previene la administración de dosis repetidas en un corto período de tiempo (19).

Conclusiones

Debido a que muchos de estos principios activos en Colombia también son considerados medicamentos esenciales, su disponibilidad y acceso son requisitos fundamentales para garantizar la salud y calidad de vida de los pacientes que requieran de este tipo de medicación. Con el fin de evitar su uso ilegal dentro del país se deben establecer las medidas adecuadas para asegurar su uso racional sin aumentar el temor de emplearlos en casos en los que verdaderamente se requieran. Para lograrlo debe haber un esfuerzo conjunto de las autoridades y entidades reguladores de salud, el Estado, las entidades públicas y los profesionales de la salud, la industria farmacéutica, y todas las demás partes interesadas involucradas en la dispensación, administración y consumo de los opioides. Principalmente enfocados en un control y vigilancia más estricto para estas sustancias, así como de campañas de educación sanitaria y concientización sobre el riesgo de su consumo ilegal sin una vigilancia médica pertinente (13).

  1. Referencias
(1)   Volkow ND, McLellan AT. 2016. Opioid abuse in chronic pain—misconceptions and mitigation strategies. N. Engl. J. Med.374:1253–63
(2)   Rudd R, Seth P, David F, Scholl L. 2016. Increases in drug and opioid-involved overdose deaths—United States, 2010–2015. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 65:1445–52
(3)   Peterson AB, Gladden RM, Delcher C, Spies E, Garcia-Williams A, et al.2016. Increases in fentanyl-related overdose deaths - Florida and Ohio, 2013–2015. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 65:844–49
(4)   Morrone WR. 2016. President's message: Food and Drug Administration approved naloxone and continued use of improvised nasal naloxone: What is a treatment advocate and educator to do? J. Addict. Dis. 35:339–45
(5)   Skolnick P. The Opioid Epidemic: Crisis and Solutions. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 6 de enero de 2018;58(1):143-59.
(6)   Compton WM, Volkow ND. 2006. Major increases in opioid analgesic abuse in the United States: concerns and strategies. Drug Alcohol. Depend. 81:103–7
(7)   Van Zee A. 2009. The promotion and marketing of OxyContin: commercial triumph, public health tragedy. Am. J. Public Health 99:221–27
(8)   Dart RC, Surratt HL, Cicero TJ, Parrino MW, Severtson SG, et al. 2015. Trends in opioid analgesic abuse and mortality in the United States. N. Engl. J. Med. 372:241–48
(9)   Información de seguridad referente a los medicamentos que contienen opioides analgésicos con base al comunicado emitido por la (FDA) Food and Drug Administration. [Internet]. Invima.gov.co. 2019 [cited 2 October 2019]. Available from: https://www.invima.gov.co/documents/20143/851959/INFORME_DE_SEGURIDAD_OPIOIDES.pdf/a413e3c1-4112-9efd-0bdc-d9e2aed0f0eb
(10)Medicamentos a un clic [Internet]. Medicamentosaunclic.gov.co. 2019 [cited 2 October 2019]. Available from: http://www.medicamentosaunclic.gov.co/contenidos/Control_especial.aspx
(11)Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas [Internet]. Consultaregistro.invima.gov.co. 2019 [cited 27 September 2019]. Available from: http://consultaregistro.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp
(12)Sistema de Alertas Tempranas (SAT) da a conocer nueva alerta relacionada con opioides [Internet]. Ministerio de Justicia y del Derecho. 2019 [cited 2 October 2019]. Available from: https://www.minjusticia.gov.co/Noticias/sistema-de-alertas-tempranas-sat-da-a-conocer-nueva-alerta-relacionada-con-opioides
(13)Sistema de Alertas Tempranas del Observatorio de Drogas de Colombia. Alerta informativa acerca del uso de sustancias y preparados con actividad psicoactiva utilizadas para el manejo del dolor (opioides). Disponible en http://www.odc.gov.co/Portals/1/SAT/Alerta%20Opioides.pdf
(14)Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 1478 de 2006.
(15)Observatorio de Drogas de Colombia (ODC). ¿Quiénes somos? Ministerio de Justicia. Disponible en http://www.odc.gov.co/INICIO/Quiénes-somos
(16)Ministerio de Justicia, Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 0007 de 2015. Disponible en  http://www.suin-juriscol.gov.co/clp/contenidos.dll/Resolucion/30034117?fn=document-frame.htm$f=templates$3.0
(17)Observatorio de Drogas de Colombia (ODC). Reporte de Drogas de Colombia 2017. Ministerio de Justicia. Disponible en http://www.odc.gov.co/Portals/1/publicaciones/pdf/odc-libro-blanco/reporte_drogas_colombia_2017.pdf
(18)Hooten KM, Hooten WM. Unique Origins of Modern Opioid Marketing and the Link to the Opioid Epidemic: A Historical Perspective. Pain Medicine. 1 de agosto de 2019;20(8):1638-9
(19)Greco CB. Pain management for the hospitalized pediatric patient. Pediatr Clin N Am 2005; 52: 995-1027

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Segui @CIMUNCOL Autores:   Paula Alejandra Buitrago Páez,  Gabriel Andrés Camargo Muñoz,  Manuela Peña Salas,  María Camila Vera Sierra Est...