lunes, 16 de diciembre de 2019

¿SABÍA USTED QUE EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL PODRÍA REDUCIR EL DETERIORO COGNITIVO?



Introducción

La hipertensión es una patología en donde los vasos sanguíneos presentan una tensión alta de manera sostenida (haciendo referencia a la fuerza que produce la sangre sobre los vasos),  implicando que el corazón requiera hacer mayor esfuerzo para bombear la sangre así como también el posible daño de los vasos sanguíneos. Este trastorno presenta una alta incidencia en la población adulta y es conocido como el asesino silencioso considerando que en la mayoría de las personas no presenta algún síntoma en específico [1].
La hipertensión se ha relacionado con consecuencias como daño al corazón y a los vasos sanguíneos de órganos principales como el cerebro y el riñón, infarto al miocardio, accidente cerebro vascular, aneurisma, entre otras [1,2].  Por otro lado aunque se tiene claro que la hipertensión puede afectar la estructura y función del cerebro, sus mecanismos y la relacion no esta completamente elucidada, teniendo en cuenta su complejidad y los diferentes factores que la afectan [3]; en los últimos años se han realizado investigaciones para comprender el papel de la hipertensión en el deterioro de la esfera mentalo y la demencia obteniéndose resultados contradictorios entre investigadores, dichas discrepancias pueden tener origen en la población objetivo de estudio, la patología e incluso la metodología de evaluación  (en donde se incluye el tiempo de estudio). Por ejemplo dependiendo de las metodologías va a depender el dominio del desarrollo mental que se evalúe, y hay dominios cognitivos que se ven más afectados que otros por las patologías, sino se emplea un buen ensayo, se tendrán resultados erróneos [3]; por otro lado en cuanto a la patología hay estudios que se evalúa la hipertensión y su relación con el alzheimer, en cuanto otros evalúan su relación con la demencia vascular [4], teniendo en cuenta estas consideraciones es posible que por la etiología de la demencia vascular, está en los ensayos se vea íntimamente relacionada con la hipertensión y mas favorecida en la terapia con antihipertensivos. En cuanto al tiempo como lo dice el el artículo de ruth peters et al [4], un ensayo debe evaluarse suficiente tiempo para obtener resultados adecuados, ya que si se estudia un tiempo menor al requerido puede que se den falsos negativos.
En cuanto a la población objetivo, observado como grupos en ciertos rangos de edad, se ha encontrado que la edad y la duración de la hipertensión es un factor clave a considerar al momento de hablar de la relación entre esta patología  y el daño cognitivo; se ha evidenciado que en personas de mediana edad con hipertensión no tratada existe una asociación entre la presión arterial y el deterioro del proceso mental tardío y la demencia incidente, contrario a los hallazgos encontrados en las últimas etapas de vida  (90-100 años) donde no se ha evidenciado asociación e incluso algunos investigadores han encontrado un efecto protector. Independientemente de la edad se ha observado que los dominios del desarrollo de las habilidades cerebrales que posiblemente son los más vulnerables son el funcionamiento ejecutivo y la velocidad para procesar la información [3].

Control actual de la presión arterial

Actualmente el control de la presión arterial es necesario, debido a que la hipertensión arterial se presenta de manera significativa en la población adulta, por ejemplo según el ministerio de salud actualmente 4 de cada 10 adultos sufre de hipertensión y uno de cada tres no logra mantener los niveles por debajo de los 140/90, valores asociados a la hipertensión en estadio I. [5] Sin embargo es una enfermedad prevenible e incluso tratable para lo cual dependiendo de los niveles de presión que tenga la persona puede recibir un tratamiento farmacológico y no farmacológico.
Tratamiento No Farmacológico:
El tratamiento no farmacológico usualmente funciona como coadyuvante del tratamiento farmacológico cuando los pacientes se encuentran en valores de presión entre 120-140 para la presión sistólica y entre 80 a 90 para la diastólica, sin embargo se recomienda debido a que tiene un efecto significativo en el aumento de la presión, igualmente se recomienda que desde tempranas edades se utilice como profilaxis de esta enfermedad y más en aquellas poblaciones propensas a sufrir de esta patología. [5] Este tratamiento se enfoca principalmente en el cambio de la dieta y en el aumento del ejercicio debido a que este tipo de patología posee múltiples factores originadores relacionados no solo con hábitos de vida saludable, que no solo incluyen la dieta y el ejercicio, sino el consumo de sustancias como el alcohol y el tabaco, adicionalmente a estos factores también se pueden describir otros factores como la edad, la etnia, el género y factores específicos como la genética. [6]
Respecto a la dieta se recomienda una dieta hipocalórica (baja en harinas y azúcares) enfocada principalmente para personas obesas, se recomienda adicionalmente una dieta baja en sal para disminuir el consumo de sodio y potasio, especialmente enfocado en la elección de alimentos de consumo diarios ya que estos compuestos pueden afectar el control adecuado de la presión, otros factores a controlar dentro de la dieta es el consumo de colesterol y grasas saturadas debido a que puede llevar a mayores complicaciones como aterosclerosis, y por último para el consumo de sustancias como el alcohol y el tabaco se recomienda su restricción. [7,8]
Por otro lado se recomienda el aumento en la actividad física ya que se ha demostrado que la actividad física y el ejercicio mejoran el sistema circulatorio, debido a que mejoran la disposición y distribución del oxígeno y de esta manera reduce la prevalencia de enfermedades como la aterosclerosis y la hipertensión, por lo cual se recomienda para la profilaxis de esta, [7] sin embargo como en la mayoría de tratamientos e igualmente que con la dieta se recomienda el análisis inicial de un especialista y la individualización del tratamiento dependiente de la patología y de los valores de presión del paciente [8].
Tratamiento Farmacológico:
Por otro lado para los pacientes en los que los valores de presión se encuentran altos y se encuentran dentro del grupo correspondiente a la hipertensión en estadio I, se recomienda el inicio del tratamiento farmacológico, donde se busca como objetivo lograr la reducción de estos valores, buscando inicialmente individualizar el tratamiento de manera escalonada normalmente se empieza con diuréticos y betabloqueadores para proseguir de manera escalonada con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina, que en su mayoría son los prescritos para los pacientes actualmente; igualmente las dosis inician en pequeñas cantidades para ir aumentando hasta que se logre el control de la presión deseado teniendo en cuenta las recomendaciones en dieta y ejercicio. [8]

Relación entre el control de la presión arterial y el deterioro cognitivo.

Hipertensión y su relación con la función cognitiva.
En la actualidad existen un sin fin de estudios que buscan relacionar el control de la presión arterial con el deterioro de la integridad cerebral y su desempeño, esto dado debido a ciertos estudios de cohorte que han observado una relación entre la hipertensión y el deterioro de las funciones superiores cerebrales, posiblemente relacionado con un daño en la integridad vascular  [9]. Sin embargo algunos análisis de estos estudios han permitido clarificar características importantes para que esta relación sea favorecida.
En algunos estudios principalmente longitudinales, se ha observado que el desarrollo de hipertensión en la mediana edad, en especial entre la cuarta y quinta década de la vida, la presión alta no tratada puede aumentar el riesgo de deterioro cognitivo años después [10], sin embargo esto también estará definido por la duración de la hipertensión y la trayectoria de los niveles de presión arterial [11]. Adicionalmente la hipertensión en décadas posteriores como entre la sexta y séptima se ha asociado con una peor función cerebral global y como posible factor de riesgo para el deterioro de la integridad y funcion cerebral a nivel leve (DCL) [12, 13]. Por otro lado personas entre la octava, novena y décima década de la con hipertensión han mostrado no presentar asociación e incluso en algunos estudios se ha observado un efecto protector por lo cual los estudios han definido la posibilidad de que esta relación depende de la edad. [14]
Adicional a lo anterior y confirmando lo mencionado, una mayor duración entre la aparición de la hipertensión y las pruebas para valorar la funcion mental realizadas, se asocia con capacidades cognitivas reducidas independientemente de la edad [15], por lo cual la aparición de la hipertensión arterial en edades tempranas representa una mayor duración y respalda el hecho de que la aparición en la mediana edad representa un mayor riesgo. Otra variable a tener en cuenta es la variabilidad de la presión arterial, debido a que la PA fluctúa sustancialmente durante un periodo de 24 horas debido a cambios posturales, el ritmo circadiano y la variabilidad fisiológica, sin embargo con el aumento de la edad aparecen cambios bruscos asociados, por ejemplo con la hipotensión ortostática que pueden tener relación con el déficit del proceso mental, debido a que la variabilidad durante el día y por ejemplo la baja de la presión en la noche se consideran factores de riesgo potenciales [16].
Hipertensión y el riesgo de demencia.
Actualmente se considera que las patologías más representativas asociadas con la demencia son el Alzheimer y la Demencia Vascular, para las cuales se ha identificado como posibles factores de riesgo múltiples formas de de enfermedad cardiovascular, por ejemplo en las autopsia de pacientes diagnosticados con enfermedad de alzheimer se presenta una patología cerebrovascular significativa, mostrando una posible fisiopatología similar entre estos problemas debido a una posible asociación fenotípica que lleva a la producción de arterias hipercontráctiles, desencadenado hipoperfusión cerebral (Disminución en el flujo sanguíneo cerebral) que podría estar relacionada con la incidencia del Alzheimer [17], sin embargo los estudios actuales muestran asociaciones confusas o contradictorias en algunos casos, por ejemplo se ha observado una relación constante entre la presión arterial diastólica elevada en la mediana edad y la enfermedad de Alzheimer incidente [18], y por otro lado al igual que lo que se mencionaba anteriormente es que la hipertensión en la vejez no parece ser un factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer incidente [19] inclusive se ha observado que con el inicio y progreso de la enfermedad de Alzheimer existe una disminución en la presión arterial por lo cual se juzga más es el posible efecto dañino de una presión alta en la mediana edad y una disminución significativa en la vejez sobre el deterioro cognitivo. [20]
Por otro lado para la Demencia Vascular se atribuye a la hipertensión arterial como un factor de riesgo para la enfermedad cerebrovascular o de los vasos pequeños, sin embargo sólo pocos estudios han examinado directamente la relación entre estas, pero se ha observado que la relación entre la hipertensión a mediana edad y la demencia vascular resulta ser más robusta y consistente que la encontrada con el Alzheimer [21], sin embargo eso se debe definir adecuadamente debido a que en la mayoría de casos los pacientes pueden tender a desarrollar Alzheimer mixto y demencia vascular, por lo cual una puede estar asociada a la otra, por otro lado para el desarrollo en la hipertensión tardía al igual que en el Alzheimer los resultados son contradictorios. [22]
Ensayos Clínicos Antihipertensivos para Mejorar la Cognición.
Debido a todo este tipo de estudios que presentan las múltiples asociaciones entre la hipertensión y el deterioro del desarrollo cerebral, que han tenido un auge en la actualidad, se han realizado diferentes estudios para determinar si el control de la presión arterial puede retrasar el estado degenerativo mental y reducir el riesgo de demencia, estudios que principalmente se han desarrollado con controles placebo donde los resultados son contradictorios por ejemplo en 2009, se desarrolló un estudio que concluyó que no existe evidencia significativa de los efectos protectores del uso de antihipertensivos en la vejez [23], aunque otros estudios encontraron un posible efecto protector contra el deficit mental y la demencia en los antihipertensivos, que puede estar dado por cambios neurobiológicos específicos del fármaco adicionales a su efecto farmacológico [24], a partir de esto un metaanálisis que comparó las propiedades de diferentes clases de antihipertensivos, observó que los antagonistas de los receptores de angiotensina poseen efectos neuroprotectores superiores a otros grupos farmacológicos [25].
Sin embargo debido a que el la ausencia del desarrollo y mantenimento funcional de la estructura mental y en general las enfermedades neurodegenerativas son un proceso relativamente gradual, se considera realizar estudios que no estén limitados por su corta duración, debido a que de esto dependerá el efecto observado, por lo cual es que se determina que en general el factor determinante puede ser la aparición de la elevada presión en la mediada edad y por lo tanto a este tipo de población debería ser dirigido el control de la presión arterial, adicionalmente se debe resaltar las metodologías utilizadas para la determinación del deterioro cognitivo, ya que deben ser adecuadas debido a que a partir de estas es que son comparables los estudios y los resultados de tal manera que se determine de manera secuencial si efectivamente el control de la presión arterial podría disminuir el riesgo de la falta de desarrollo integral de la función mental. [3]

Mensajes Claves.

        El control adecuado de la dieta y el aumento en la actividad física pueden llevar a prevenir enfermedades cardiovasculares como la hipertensión arterial y ser un tratamiento coadyuvante en caso del desarrollo de esta patología por lo cual se recomienda a los pacientes en general.
        Aunque existe una posible relación entre el deterioro cognitivo y la aparición de presion alta en la mediana edad se recomienda no automedicarse y acudir a su médico para el tratamiento adecuado de esta patología
        Actualmente los resultados encontrados no son concluyentes, respecto a si el control de la presión arterial puede disminuir el deficit adecuado de desarrollo cerebral a largo plazo debido a que depende de múltiples efectos como el tiempo de duración de la hipertensión, del control de la presión, de la edad de aparición y de la variabilidad en la presión diaria por lo cual se recomienda seguir investigando para lograr determinar asociaciones fiables entre estas patologías.

Conclusión

La hipertensión arterial es una patología de alta incidencia a nivel mundial en los adultos que presenta varias comorbilidades y consecuencias en diferentes órganos como corazón, riñón, entre otras. En el tratamiento para este trastorno no solo se indica  terapia farmacológica, sino también tener hábitos de vida saludable como dieta balanceada y ejercicio; siendo estas dos últimas de gran importancia para la prevención de varias enfermedades. Teniendo en cuenta lo descrito anteriormente existe evidencia significativa de una posible relación entre la hipertensión y el deterioro cognitivo, sin embargo se encuentran múltiples factores que pueden influir en la significancia de la relación como lo son el tiempo de duración de la enfermedad que estará relacionado con la edad de aparición de la patología y del tratamiento con el que se lleva esta. 
Adicionalmente es importante recalcar que entre las investigaciones realizadas no se ha llegado a un consenso respecto a este tema, y se difiere en ciertas particularidades respecto a la metodología escogida para realizar el estudio, lo que puede llevarnos a diferencias importantes en los resultados de los mismos; por lo cual será necesario que se sigan realizando más estudios a futuro, analizando los resultados previos para tener investigaciones más concretas y un consenso sobre el mismo.
Por otro lado es importante recalcar que para la salud del paciente, es esencial mantener la patología lo más controlada posible, independiente de los resultados de estas investigaciones, teniendo en cuenta que la hipertensión puede tener efectos perjudiciales significativos en otros sistemas.


 REFERENCIAS
[1] Organización mundial de la salud (OMS). Preguntas y respuestas sobre la hipertensión. 2015 [Citado el 10 de Septiembre 2019]. Disponible en: https://www.who.int/features/qa/82/es/
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[3] Walker, Keenan A., Melinda C. Power, and Rebecca F. Gottesman. "Defining the relationship between hypertension, cognitive decline, and dementia: a review." Current hypertension reports. 2017 [Citado el 10 de septiembre 2019]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6164165/
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[8] Guia de Atencion de la Hipertensión Arterial. [Internet]. Ministerio de Salud. 2019. [Citado 10 de Septiembre de 2019]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/27Atencion%20de%20la%20hipertension%20arterial.PDF
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