martes, 17 de noviembre de 2015

Riesgo de eventos adversos relacionados con el uso de Colirios que contienen Tropicamida en niños



La tropicamida es un derivado sintético del ácido trópico que se emplea para producir midriasis (dilatación de la pupila) y cicloplejía (contracción del músculo ciliar) durante procedimientos diagnósticos y terapéuticos a nivel ocular, debido a que permite ver con mayor claridad el humor vítreo, el cristalino y la retina 1,2,3. Se encuentra disponible en forma de solución para el uso tópico ocular bajo diferentes nombres comerciales 1

Por ser un agente antimuscarínico, tropicamida es capaz de bloquear los receptores de los músculos del ojo que están implicados en el control del tamaño de la pupila y la forma del lente (músculo del esfínter del iris y músculo acomodativo del cuerpo ciliar), como respuesta a este efecto se logra la dilatación de la pupila y se evita que el ojo pueda adaptarse a la visión cercana 4,5. Pese a que la atropina es el agente que más se emplea para llevar a cabo estos efectos porque es más efectiva al generar la ciclopejía, se prefiere  la tropicamida porque posee un tiempo de vida media menor, permitiendo que la visión retorne a la normalidad más rápidamente (período de 4 a 6 horas, mientras que en el caso de la atropina puede tardar hasta una semana) 2.

La  prueba del reflejo rojo de Bruckner (llamada también "prueba de ojitos”) es un procedimiento sencillo, rápido e indoloro que se realiza a los neonatos para detectar cualquier cambio que produzca obstrucción en el eje visual y que impida el desarrollo normal de la visión (retinopatía del prematuro como cataratas congénitas, glaucoma, traumas por el parto, malformaciones, hemorragias, inflamación y procesos infecciosos) 6,7. Tras alcanzarse la dilatación pupilar en el niño (ya sea por exponerlo frente a un ambiente de penumbra o con el uso de tropicamida), se procede a transmitir un haz de luz a través de un oftalmoscopio, reflejando así el fondo del ojo. En condiciones normales, esta luz debe mostrar un reflejo rojo en los ojos, si éste no se observa o si es asimétrico en los ojos, es indicativo de algún problema ocular (cabe resaltar que el estrabismo, las desigualdades de la refracción y la fina película lagrimal propios del recién nacido pueden alterar los resultados) 8. Dado que la prevención de la ceguera infantil es una de las cinco prioridades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 7, es necesario realizar un conjunto de exámenes periódicos para detectar daños visuales en el infante; las pruebas referentes al Test de Bruckner se deben realizar periódicamente del siguiente modo: al momento de nacer o hasta sus primeros 3 meses de vida, entre los 3 y 6 meses, entre los 6 meses y los 12 meses, al tercer o cuarto año de vida, quinto año de vida y después se debe hacer cada dos años (tales estudios se hacen en los primero años para evitar atrasos en su diagnóstico temprano y se deben repetir periódicamente en aquellos pacientes que obtuvieron resultados no concluyentes o insatisfactorios) 9.

En octubre de este año, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria del Brasil (ANVISA) publicó una alerta donde daba a conocer que el uso de colirios con tropicamida en niños (especialmente en menores de 1 año) para realizar el “test del reflejo rojo de Bruckner”, puede desencadenar reacciones adversas graves, en las que se incluyen edema facial, edema periorbital, hiperemia, hipertermia y alteraciones del patrón respiratorio. A raíz de lo anterior, se ha tomado como medida preventiva emplear colirios de tropicamida solamente en casos de necesidad expresada 10
En Colombia, se han tomado medidas preventivas frente al uso en neonatos, ya que según el INVIMA (Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos)  está contraindicado en ellos 1, como alternativa se prefiere dejar al niño en un cuarto oscuro para lograr el efecto midriático y se recomienda que no se empleen gotas que contengan atropina en niños menores a 9 meses 8,11. Para garantizar el uso racional de dicho medicamento, se recomienda utilizarlo solamente por personal autorizado y para los usos que el INVIMA aprobó, cicloplejía y midriasis en caso de cirugías y procedimientos diagnósticos. También, se debe tener en cuenta que está contraindicado en pacientes que presentan hipersensibilidad al fármaco, padecen glaucoma de ángulo cerrado u otras patologías como hipertensión arterial y enfermedad coronaria 1. Por otro lado, es importante informar al usuario que pueden aparecer efectos adversos comunes como visión borrosa, y en casos extremos puede haber complicaciones en el sistema nervioso central, elevación de la presión intraocular y fotofobia, mientras que es poco probable que se presenten cuadros de toxicidad debido a su uso 4

Referencias Bibliográficas:

[1] Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos.  [En línea] [Citado 23 oct. de 2015]. Disponible en:
http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp
[2] Manny R. Hussein M. Sheiman M. Kurts D. Niemann K. Zinzer K. Tropicamide (1%): An effective cyclopegic agent for myopic children. Clinical and EpidemiologicResearch. Julio de 2001. Volumen 42. No 8. Páginas: 1428-1735. [En línea] [Consultado 31 oct. de 2015]. Disponible en:
http://iovs.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2199995
[3]Alió J., Rodríguez-Prats J L. Buscando la excelencia en la cirugía de catarata. Editorial Glosa. Barcelona, España. 2006. Página: 211. [En línea] [Consultado 31 oct. de 2015]. Disponible en:
https://books.google.com.co/books?id=Vq0FJIFcGa0C&pg=PA211&lpg=PA211&dq=tropicamida+alcaloide&source=bl&ots=Te0MiHFYRq&sig=RjH20Tgj9u7BOjU7cVc9IxGb--s&hl=es&sa=X&ved=0CDUQ6AEwBGoVChMI0crgwuztyAIVAu4mCh05IQ_m#v=onepage&q=tropicamida%20alcaloide&f=false
[4] Micromedex. Tropicamide. [En línea] [Consultado 31 oct. de 2015]. Disponible en:
http://www.micromedexsolutions.com/
[5] Drug Bank. Tropicamide. [En línea] [Consultado 31 oct. de 2015] Disponible en: http://www.drugbank.ca/drugs/DB00809
[6] Teste do olhinho. Departamento de OftalmologiadaAssociação Médica Brasileira.  [En línea] [Consultado 31 oct. de 2015]. Disponible en: http://www.cbo.com.br/novo/publico_geral/criancas/teste_do_olhinho
[7] Batista J, Sapiro A, Kipper D, Motta M. Saúde da Criança e do Adolescente: Puericultura na Prática Pediátrica. EdiPUCRS. Porto Alegre. Brasil. 2011. Páginas: 59-60 [En línea] [Consultado 31 oct. de 2015]. Disponible en:
https://books.google.com.co/books?id=MWv6BSRrPu8C&pg=PA369&lpg=PA369&dq=Batista+J,+Sapiro+A,+Kipper+ED,+Motta+EM.+Sa%C3%BAde+da+Crian%C3%A7a+e+do+Adolescente:+Puericultura+na+Pr%C3%A1tica+Pedi%C3%A1trica.&source=bl&ots=1H4HGAP2ku&sig=GNbD-8T9TW5lnydScJn3x-uJx5k&hl=es&sa=X&ved=0CBsQ6AEwAGoVChMI-rae5oTuyAIVyCgmCh20yQyM#v=onepage&q=Batista%20J%2C%20Sapiro%20A%2C%20Kipper%20ED%2C%20Motta%20EM.%20Sa%C3%BAde%20da%20Crian%C3%A7a%20e%20do%20Adolescente%3A%20Puericultura%20na%20Pr%C3%A1tica%20Pedi%C3%A1trica.&f=false
[8] Ente ospedalieroOspedaliGalliera. Test del reflejo rojo. [En línea] [Consultado 31 oct. de 2015] Disponible en:
http://www.galliera.it/20/58/strutture-sanitarie/200/percorso-nascita-galliera/pagine-doc-percorso-nascita/consenso%20Riflesso%20Rosso_spa_definitivo.pdf
[9] American Academy of Ophthalmology. Evaluación ocular pediátrica, patrones de práctica preferentes. San Francisco, California. 2007. [En línea] [Consultado 16 nov. de 2015] Disponible en:
http://www.geteyesmart.org/eyesmart/diseaseses/upload/ppp_pediatric_eye_eval_mar_2011_final.pdf
[10] Agencia nacional de vigilancia sanitaria del Brasil (ANVISA).  [En línea] [Consultado 31 oct. de 2015] Disponible en:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/anvisa+portal/anvisa/pos+-+comercializacao+-+pos+-+uso/farmacovigilancia/publicacoes+farmacovigilancia/alertas+anvisa/2015+alertas+farmacovigilancia/2015100904
[11] AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Red Reflex Examination in Neonates, Infants, and Children. Diciembre de 2008, Volumen: 122 Edición: 6. [En línea] [Consultado 16 nov. de 2015] Disponible en:
http://pediatrics.aappublications.org/content/122/6/1401

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